MANAJEMEN  ASUHAN  KEBIDANAN  INTRANATAL  PADA  ” M ” GESTASI 39 MINGGU 2 HARI DENGAN KETUBAN PECAH DINI

DI RUMAH SAKIT BERSALIN PERTIWI MAKASSAR

TANGGAL 26 DESEMBER 2008

No. Register                 : 01 / 72 / 08

Tanggal Masuk RSB    : 26 Desember 2008 pukul 06.08 wita

Tanggal Partus             : 26 Desember 2008 pukul 11.25 wita

Tanggal Pengkajian      : 26 Desember 2008 pukul 06.30 wita

STEP I  IDENTIFIKASI DATA DASAR

A.     Identitas Istri / Suami

Nama                     : Ny “ M ” / Tn “ I ”

      Umur                     : 30 Tahun / 42 Tahun

      Suku                      : Bugis / Ambon

      Agama                   : Islam / Islam

      Pendidikan             : SMP / SMA

      Pekerjaan               : Swasta / Swasta

      Nikah / Lamanya   : 2 kali / ± 1 tahun (tahun 2007)

      Alamat                   : Jl. Makmur No. 64 Makassar

B.     Data biologis / fisiologis

1.      Keluhan utama : ibu mengatakan sakit perut tembus kebelakang sejak tanggal 25 – 12 – 2008 pukul 19.00 wita dan pada tanggal 26 – 12 – 2008 pukul 01.00 wita ada pengeluaran air ketuban secara tiba – tiba.

2.      Riwayat keluhan utama :

Ø  Mulai pengeluaran air yang banyak secara tiba – tiba tanggal 26 – 12 – 2008 pukul 01.00 wita yang menyebabkan sarung ibu basah disertai  sakit perut tembus kebelakang

Ø  Keluhan sangat berpengaruh terhadap aktivitas

Ø  Ibu segera ke RSB Pertiwi

C.     Riwayat Kesehatan yang lalu

1.      Ibu tidak memiliki riwayat penyakit jantung, hipertensi, malaria, dan DM.

2.      Ibu tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan tertentu.

3.      Ibu tidak pernah dioperasi / diopname sebelumnya.

4.      Ibu tidak pernah menderita penyakit yang serius

5.      Tidak ada riwayat trauma

6.      Tidak ada pantangan terhadap makanan atau minuman khusus

7.      Tidak pernah melakukan transfuse darah

8.      Ibu tidak ada ketergantungan obat – obatan, alkohol dan rokok

D.     Riwayat Reproduksi

1.      Riwayat haid

Ø  Menarche         : umur 13 tahun

Ø  Siklus haid       : 28 – 30 hari

Ø  Durasi haid      : ± 5 hari

Ø  Perlangsungan  : normal

Ø  Tidak ada dysmenorhoe

2.      Riwayat Obstetri

a.        Riwayat kehamilan sekarang

-          GIV   PIII   A0

-          HPHT tanggal 26 – 03 – 2008, HTP tanggal 02 – 01 – 2009

-          Umur kehamilan 39 minggu 2 hari

-          Ibu mengatakan ini kehamilannya yang keempat dan tidak pernah keguguran.

-          Pergerakan janin dirasakan sejak bulan Agustus 2008. Pergerakan janin dirasakan kuat terutama pada kuadran kanan perut ibu.

-          Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat selama hamil.

-          Ibu memeriksakan kehamilannya sebanyak ± 4 kali di RSB Pertiwi.

-          Ibu mendapatkan imunisasi TT di RSB Pertiwi. TTI tanggal 20 september 2008 dan TTII tanggal 26 oktober 2008..

-          Ibu mengatakan ada pengeluaran air secara tiba – tiba sebanyak ± 1 sarung sejak tanggal 26 – 12 – 2008 pukul 01.00 wita.

b.      Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Ke	Tahun	Penolong / Tempat	Jenis Persalinan	BB / JK	Perlang Sungan	Ket
1	1997	Bidan / RSIA Fatimah	Spontan	3300 grm/ s	Normal	Hidup
2	2000	Bidan / PKM Bara – Baraya	Spontan	3300 grm / s	Normal	Hidup
3	2001	Bidan / PKM Bara – Baraya	Spontan	3600 / E	Normal	Hidup
4	2008	Persalinan sekarang

3.      Riwayat ginekologi

-          Ibu tidak pernah menderita penyakit reproduksi.

-          Ibu tidak pernah menderita penyakit neoplasma

-          Tidak ada riwayat PMS

-          Tidak ada riwayat infertilitas

E.      Riwayat KB

-          Ibu menjadi akseptor KB sejak anak ke III lahir dan berhenti setelah pernikahan keduanya

-          Jenis kontrasepsi yang digunakan suntikan 3 bulan (depoprogestin)

F.      Riwayat Sosial Ekonomi

Ø  Ibu tinggal bersama suami.

Ø  Hubungan ibu dan keluarga sangat baik

Ø  Ibu dan keluarga sangat senang dengan kehamilannya yang sekarang.

G.     Data Psikologis dan Spiritual

Ø  Ibu tampak cemas dan khawatir dengan kehamilannya terutama janinnya.

Ø  Jenis kelamin anak yang diinginkan tidak dipermasalahkan.

Ø  Suami dan keluarga menunggu dan memberikan dukungan selama proses persalinan

Ø  Ibu berserah diri kepada Allah Swt.

Ø  Ibu selalu berdoa agar diberi kemudahan dalam proses persalinannya

H.     Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

1.      Nutrisi

a)      Kebiasaan

Ø  Pola makan teratur

Ø  Frekuensi makan         : 3 – 4x sehari

Ø  Jenis makanan             : Nasi, sayur, lauk-pauk, buah-buahan

Ø  Kebutuhan minum       : 6-7 gelas sehari

b)      Selama inpartu

Ø  Konsumsi makanan berkurang karena nyeri

Ø  Ibu lebih banyak minum

2.      Eliminasi

a)      BAK

Ø  Frekuensi         : 4-6 x / hari

Ø  Warna              : Kuning jernih

Ø  Bau                  : Amoniak

Ø  Selama inpartu : ibu lebih sering BAK

b)      BAB

Ø  Frekuensi      : 1x sehari

Ø  Warna           : kuning kecoklatan

Ø  Konsistensi   : lunak

Ø  Selama inpartu : ibu belum BAB

3.      Personal Hygiene

·         Kebiasaan

Ø  Mandi 2x sehari menggunakan sabun

Ø  Keramas 3x seminggu dengan shampoo

Ø  Mengganti pakaian setiap selesai mandi.

Ø  Menyikat gigi 3x sehari

Ø  Memotong kuku 1 x seminggu

·         Selama inpartu : ibu belum mandi

4.      Istirahat / Tidur

Kebiasaan :

Ø  Tidur siang          : 1 - 2 jam / hari

Ø  Tidur malam       : 6 – 7 jam / hari

Selama inpartu : ibu lebih banyak berbaring  

I.        Pemeriksaan Fisik

1.      Penampilan ibu tampak cemas

2.      Keadaan emosi stabil, dan dapat berkomunikasi dengan baik.

3.      Kesadaran komposmentis

4.      TTV

Ø  TD          : 120 / 80 mmHg

Ø  N                        : 84 x / i

Ø  S             : 36,5 ºC

Ø  P             : 20 x / i

5.      Kepala dan rambut

Ø  Rambut hitam, kulit kepala tampak bersih

Ø  Tidak ada ketombe, rambut tidak rontok

Ø  Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan

6.      Wajah

Ø  Tidak ada oedema,

Ø  Tidak ada kloasma gravidarum

Ø  Eksperi wajah meringis saat ada kontraksi

7.      Mata

Ø  Simetris kiri dan kanan

Ø  Conjungtiva merah muda, sclera tidak ikterus

8.      Hidung

Ø  Simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret.

Ø  Tidak ada nyeri tekan dan polip.

9.      Mulut dan gigi

Ø  Bibir tampak lembab.

Ø  Gigi tampak bersih, tidak ada caries.

Ø  Gusi merah muda.

10.  Telinga

Ø  Simetris kiri dan kanan.

Ø  Tampak bersih dan tidak ada serumen.

11.  Leher

Ø  Tidak ada pembesaran pada kelenjar tyroid;

Ø  Tidak ada pembesaran pada kelenjar limfe;

Ø  Tidak ada pembesaran pada vena jugularis.

12.  Payudara

Ø  Simetris kiri dan kanan.

Ø  Putting susu terbentuk, hyperpigmentasi pada areola mammae.

Ø  Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa.

Ø  Kolostrum ada bila payudara dipencet.

13.  Abdomen

Ø  Tidak ada luka bekas operasi, dan tonus otot perut ibu tampak kendor;.

Ø  Tampak linea nigra dan striae albicans.

Ø  Tampak pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan.

Ø  Palpasi

·         Leopold I   : TFU 3 jbpx ( 34 cm )

·         Leopold II  : PUKI

·         Leopold III: Kepala

·         Leopold IV: BDP

Ø  Auskultasi : DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran kiri bawah perut ibu dengan frekuensi : 128 x / i

Ø  His          : 3 x 10’ (20” - 40”)

14.  Vulva dan anus

Ø  Tampak pelepasan lendir dan darah

Ø  Tidak ada odema dan varieses

Ø  Tampak pelepasan cairan ketuban

15.  Ekstremitas

Ø  Simetris kiri dan kanan

Ø  Tidak ada odema dan varieses

Ø  Reflex patella ( + )

J. Pemeriksaan obstetric

PDV oleh dokter “ D “ tanggal 26 – 12 – 2008 pukul 06.30 wita dengan hasil :

Ø  Vulva / Vagina                : Tidak ada kelainan

Ø  Portio                              : Lunak dan tipis

Ø  Pembukaan                     : 4 cm

Ø  Ketuban                          : Sedikit

Ø  Persentase                       : Kepala

Ø  Penurunan                      : Hodge I

Ø  Molage                            : Tidak ada

Ø  Penumbungan                 : Tidak ada

Ø  Kesan panggul                : normal

Ø  Pelepasan                        : lendir, darah dan air ketuban

PDV oleh dokter “ D “ pukul 10.30 wita dengan hasil :

Ø  Vulva / vagina             : Tidak ada kelainan

Ø  Portio                           : Melesap

Ø  Pembukaan                  : 10 cm

Ø  Persentase                    : UUK

Ø  Molage             : Tidak ada

Ø  Penumbungan              : Tidak ada

Ø  Kesan panggul             : Normal

Ø  Pelepasan                     : Lendir, darah dan air ketuban

Pukul 11.00 wita penurunan kepala Hodge IV

11. Pemeriksaan penunjang

Ø  Darah : Hb 11,7 gr%

Ø  Urine : - albumin : ( - )

-          Reduksi : ( - )

STEP II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

GIV PIII A0, gestasi 39 minggu 2 hari, situs memanjang PUKI, presentase kepala, BDP, intrauterine, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala I fase aktif dengan Ketuban Pecah Dini.

1.      GIV PIII A0

DS    :  Ibu mengatakan ini kehamilannya yang keempat dan tidak pernah keguguran.

DO    :  - tonus otot perut ibu tampak kendor

            - tampak linea nigra dan striae albicans

Analisa dan interpretasi data

Ø  Ibu mengatakan ini kehamilan yang keempat dan tidak pernah keguguran ditunjang dengan tonus otot perut yang tampak kendor menandakan telah mengalami peregangan sebelumnya.

Ø  Striae livida dan albicans merupakan akibat dari pengaruh hormone MSH ( melanophore stimulating hormone ) yang meningkat. Setelah partus striae livide akan berubah warnanya menjadi pucat dan disebut striae albicans. Pada multigravida sering tampak striae livide bersamaan striae albicans. ( Ilmu Kebidanan, Sarwono Prawirahardjo. Hal : 97 – 98)

2.      Gestasi 39 minggu 2 hari

DS    :        -   Ibu mengatakan kehamilannya cukup bulan

-     Ibu mengatakan HPHT tanggal 26 – 03 – 2008

-     Pergerakan janin dirasakan sejak bulan agustus 2008 sampai sekarang

DO    :        -   tanggal pengkajian 26 – 12 – 2008

-     Leopold I : 3 jbpx ( 34 cm )

Analisa dan interpretasi data

Ø  Dengan rumus Neagle, HPHT tanggal 26 – 03 – 2008 sampai tanggal pengkajian tanggal 26 – 12 – 2008 maka umur kehamilan 39 minggu 2 hari.

Ø  Menurut kamus Mc Donald TFU dalam cm dibagi 3,5 sama dengan umur kehamilan.jadi 34 / 3,5 = 9,7 bln.( Obstetric Fisiologi, FK UNPAD. Hal : 162 )

Ø  Pergerakan janin mulai dirasakan pada umur kehhamilan 20 – 24 minggu. Ibu mengatakan mulai merasakan pergerakan janinnya pada bulan Agustus yaitu pada umur kehamilan sekitar 22 minggu. ( Obstetri Fisiologi, FK UNPAD. Hal : 127 )

3.      Situs memanjang PUKI

DS    :  Ibu merasakan janinnya bergerak kuat pada perut sebelah kanan.

DO    :  - Leopold I : teraba bokong, Leopold II : teraba punggung disebelah kiri perut ibu dan bagian – bagian kecil pada perut sebelah kanan

-          Leopold III : teraba kepala

-          DJJ terdengar jelas pada kuadran kiri perut ibu.

Analisa dan interpretasi data

Ø  Pada palpasi Leopold I teraba bokong dan Leopold III taraba kepala. Ini menandakan bahwa janin dalam situs memanjang.

Ø  Pada palpasi Leopold II dapat ditentukan batas samping uterus dan dapat pula ditentukan letak punggung janinyang membujur dari atas kebawah menghubungkan bokong dan kepala. Ini sesuai dengan pemeriksaan Leopold II pada ibi dimana teraba punggung disebelah kiri perut ibu. ( Ilmu Kebidanan, Sarwono Prawirahardjo. Hal : 156 )

Ø  DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kiri bawah perut ibu menandakan janin terletak dalam situs memanjang.

4.      Presentase Kepala

DS    :  -

DO    :  - Leopold I teraba bagian yang lebar dan lembek pada fundus dan pada Leopold III teraba bagian keras, bulat dan melenting pada bagian bawah perrut ibu.

Analisa dan interpretasi data

Pada palpasi Leopold I teraba bagian yang lebar dan lembek pada daerah fundus uteri dan pada Leopold III teraba bagian bulat, keras, melenting, pada daerah symphisis yang menandakan presentase kepala.

5.      BDP

DS : - ibu mengeluh sering kencing

DO : Leopold IV : BDP

Analisa dan interpretasi data

Ø  Leopol Pada palpasi Leopold IV, ujung jari kedua tangan sudah tidak bertemu (divergen) karena kepala janin sudah masuk ke dalam rongga panggul yang menekan kandung kemih sehingga ibu mengeluh sering kencing. ( Ilmu Kebidanan, Sarwono Prawirahardjo. Hal 98 )

Ø  Leopold IV untuk menentukan seberapa jauh bagian janin masuk kedalam pintu atas panggul. Pada palpasi Leopold IV kepala tidak mudah digerakkan dan kedua tangan tidak bertemu ( divergen ) ini menandakan kapal BDP.

6.      Intrauterin

DS    :  Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat dan tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat.

DO    :  - Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan.

            - Ibu tidak merasakan nyeri tekan saat dipalpasi

Analisa dan interpretasi data

Ø  Adanya pembesaran perut yang sesuai dengan umur kehamilan dan bila janin bergerak ibu tidak merasakan nyeri serta pada saat palpasi tidak ada rasa nyeri tekan menandakan bahwa kehamilannya intra uteri ( Ilmu Kebidanan, Sarwono Prawirahardjo. Hal : 89 ).

7.      Tunggal

DS    :  Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat di sisi kanan perutnya.

DO    :  - pembesaran perut sesuai umur kehamilan

-    Pada palpasi Leopold I, teraba 1 bokong di fundus dan pada Leopold III teraba 1 kepala.

-    DJJ terdengar kuat dan jelas pada pada kuadran kiri perut ibu dengan frekuensi 128 x / i

Analisa dan interpretasi data

ØPembesaran perut sesuai umur kehamilan dan DJJ yang terdengar kuat dan teratur pada kuadran kiri perut ibu didukung dengan pernyataan ibu yang merasakan pergerakan janinnya hanya pada satu tempat yaitu disebelah kanan perutnya menandakan janin tunggal.

ØDengan terabanya 2 bagian besar pada tempat yang berbeda saat palpasi, yaitu bokong pada fundus dan kepala di daerah symphisis, serta DJJ terdengar pada 1 sisi menandakan bahwa janin tunggal.

8.      Hidup

DS    :  Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat terutama pada sebelah kanan perutnya.

DO    :  auskultasi DJJ terdengar jelas pada kuadran kiri perut ibu dengan frekuensi 128 x / i.

Analisa dan interpretasi data

Salah satu tanda janin hidup adalah adanya pergerakan janin dan denyut  jantung janin dengan frekuensi 128 x / i.

9.      Keadaan ibu dan janin baik

DS    :  - Ibu mengatakan selama hamil tidak ada kelainan.

            - ibu merasakan pergerakan janinnya kuat.

DO    :  - kesadaran ibu komposmentis

            - tidak ada odema pada wajah

            - konjungtiva merah muda, sclera putih

             - TTV

·         TD          : 120 / 80 mmHg

·         N                        : 84 x / i

·         S             : 36,5 ºC

·         P             : 20 x / i

            - DJJ terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi 128 x / i

Analisa dan interpretasi data

Kesadaran komposmentis, tidak ada odema, konjungtiva merah muda,TTV dalam batas normal, dan DJJ dalam batas normal ( 120 – 160 x / i ) teratur dan kuat menandakan keadaan ibu dan janin baik.

10.  Inpartu kala I fase aktif

DS    :  Ibu mengatakan sakit perut tembus kebelakang disertai pengeluaran lendir dan darah sejak 25 – 12 – 2008 pukul 19.00 wita

DO    : 

-    Kontraksi uterus adekuat dengan frekuensi 3 x 10’ durasi 20 – 40”

-    Tampak adanya pelepasan lendir dan darah

-    Pemeriksaan dalam pervaginam oleh dokter “ D “ tanggal 26 – 12 – 2008 pukul 06.30 wita dengan hasil :

ü  Vulvu / vagina       : Tidak ada kelainan

ü  Portio                     : Lunak dan tipis

ü  Pembukaan            : 4 cm

ü  Ketuban                 : ( - )

ü  Persentase              : Kepala

ü  Penurunan             : HI

ü  Molage                   : Tidak ada

ü  Penumbungan        : Tidak ada

ü  Kesan panggul       : Normal

ü  Pelepasan               : Lendir, darah dan air ketuban

Analisa dan interpretasi data

ØFase aktif biasanya dimulai sejak ibu mengalami kontraksi teratur dan maju dari sekitar 4 cm sampai pembukaan serviks sempurna. ( Asuhan Kebidanan Persalinan dan Kelahiran, Vicky Chapman. Hal : 14 )

ØLendir yang bersemu darah ini berasal dari lendir kanalis servikalis karena serviks mulai membuka dan mendatar. Sedangkan darahnya berasal dari pembuluh – pembuluh kapiler yang berada disekitar kanalis servikalis itu yang pecah karena pergeseran – pergeseran ketika serviks membuka. ( Ilmu kebidanan, Sarwono Prawirahardjo. Hal : 182)

ØAdanya tahanan yang hebat pada otot dasar panggul dan bagian terendah janin menekan fleksus saraf mengakibatkan rasa nyeri makin bertambah.

ØPerubahan keseimbangan estrogen dan progesterone dapat menimbulkan oksitosin yang dikeluarkan oleh hipofise posterior dapat menimbulkan kontraksi yang dihantarkan oleh saraf simpatik dan fleksus frankenhause dan serabut toracalis 10 – 12.

ØTeori plasenta menjadi tua menyebabkan turunnya kadar progesteron dan estrogen yang menyebabkan ketegangan pembuluh darah, yang meni menimbulkan kontraksi rahim. ( Ilmu Kebidanan, Sarwono Prawirahardjo. Hal : 181 )

Masalah actual : Ketuban Pecah Dini

DS       : ibu mengatakan ada pengeluaran air ketuban secara tiba – tiba pada tanggal 26 –  12 – 2008 pukul 01.00 wita

DO          : - tampak pelepasan lendir, darah dan air ketuban

-    VT tanggal 26 – 12 – 2008 pukul 06.30 wita. pembukaan 4 cm, ketuban ( - )

Analisa dan interpretasi data

Ø  Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda persalinan dimulai dan ditunggu 1 jam sebelum terjadi inpartu. Mekanisme ketuban pecah dini adalah terjadi pembukaan premature serviks dan membrane terkait dengan pembukaan terjadi devaskularisasi dan nekrosis serta dapat diikuti pecah spontan. ( Gawat – Darurat, Obstetri – Ginekologi, dan Obstetri – Ginekologi Sosial untuk Profesi Bidan, Chandranita Manuaba. Hal : 112 )

STEP III ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Antisipasi terjadinya infeksi jalan lahir.

DS     :    Ibu mengatakan ada pengeluaran air ketuban secara tiba – tiba tanggal 26 – 12 2008 pukul 01.00 wita.

DO    :    - Pemeriksaan dalam tanggal 26 – 12 – 2008 pukul 06.30 wita

Ø  Vulva / vagina    : tidak ada kelainan

Ø  Portio                  : lunak dan tipis

Ø  Pembukaan         : 4 cm

Ø  Ketuban              : ( - )

Ø  Presentase           : Kepala

Ø  Penurunan          : Hodge I

Ø  Molage               : 0

Ø  Penumbungan     : tidak ada

Ø  Kesan panggul    : normal

Ø  Pelepasan           :lendir, darah dan air ketuban

- DJJ dalam batas normal, dengan frekuensi 128 x / i.                    

Analisa dan interpretasi data

Ø  Pada inpartu kala I terjadi pembukaan jalan lahir sehingga dapat memudahkan masuknya mikroorganisme yang dapat menyebabkan terjadinya infeksi jalan lahir, ditambah dengan pecahnya ketuban sebelum waktunya lebih menambah resiko terjadinya infeksi.

Ø  Pecahnya selaput ketuban maka terjadi hubungan langsung antara vagina / jalan lahir dengan rongga rahim sehingga mekroorganisme pathogen dapat   masuk kedalam rongga rahim dan dapat menimbulkan infeksi.

Ø  Mekanisme ketuban pecah dini adalah terjadi pembukaan premature serviks dan membrane terkait dengan pembuk aan terjadi devaskularisasi dan nekrosis serta dapat diikuti pecah spontan. Jaringan ikat yang menyangga membrane ketuban makin berkurang. Melemahnya daya tahan ketuban dipercepat oleh infeksi. ( Gawat – Darurat, Obstetri – Ginekologi, dan Obstetri – Ginekologi Sosial untuk Profesi Bidan, Chandranita Manuaba. Hal : 112 )

STEP IV TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

            Kolaborasi dengan dokter untuk tindakan selanjutnya dan dalam pemberian antibiotik.

STEP V  RENCANA TINDAKAN

Masalah actual        : inpartu kala I fase aktif dengan Ketuban Pecah Dini.

Diagnosa potensial    :    Potensial terjadi infeksi jalan lahir.

Tujuan        :

Ø  Kala I belangsung normal

Ø  Kondisi ibu dan janin baik

Ø  Persalinan dapat berlangsung normal.

Ø  Tidak terjadi infeksi jalan lahir.

Kriteria        :

Ø  Kala I tidak lebih dari 8 jam

Ø  Kontraksi uterus baik

Ø  His yang adekuat 5 x 10’ durasi > 40”

Ø  DJJ dalam batas normal (120-160 x / i)

Ø  Bayi lahir spontan dan langsung menangis

Ø  TTV dalam batas normal

·         T :    Sistole  : 100 – 130 mmHg

Diastole : 60 – 90 mmHg

·         N :   60 – 90 x / i

·         P :    16 - 24 x / i

·         S :    36, 5 – 37,5 º C

INTERVENSI

Tanggal 26 – 12 – 2008 pukul 06.30 wita

1.    Lakukan tekhnik aseptic dan antiseptic tiap akan melakukan tindakan.

Rasional      : sebagai proteksi dini atau pencegahan infeksi baik untuk ibu maupun petugas kesehatan.

2.    Control His dan DJJ tiap 30 menit.

Rasional      : untuk memantau kemajuan persalinan dan keadaan janin.

3.    Lakukan pemeriksaan dalam tiap 4 jam dan tiap 2 jam apabila ada indikasi

Rasional    : untuk memantau kemajuan persalinan

4.    Observasi TTV setiap 30 menit.

Rasional      : Dengan mengetahui tanda – tanda vital ibu, dapat mempermudah dalam pengambilan tindakan selanjutnya.

5.    Jelaskan pada ibu penyebab nyeri

Rasional      : agar ibu dapat memahami dan dapat beradaptasi dengan rasa nyeri yang dirasakannya.

6.    Ajarkan ibu tekhnik relaksasi.

Rasional      : suplai O2 dalam jaringan dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan ibu.

7.    Anjurkan ibu untuk tidur miring ke salah satu sisi ( miring ke kiri ).

Rasional      : Tidur miring dapat mencegah hipoksia janin karena mencegah penekanan vena cava inferior. Selain itu tidur miring dapat memudahkan terjadinya putaran paksi dalam.

8.    Pasang infuse dekstrose 5 % guyur.

Rasional      : dekstrose  untuk menambah cairan tubuh.

9.    Anjurkan ibu untuk tetap berbaring ditempat tidur.

Rasional      : agar air ketuban ibu tidak cepat habis yang dapat menyebabkan gawat janin dan sulitnya dalam proses persalinan.

10.Ganti pakaian yang basah dan kotor dengan pakaian yang bersih dan kering.

Rasional      : member rasa nyaman pada ibu dan sebagai pencegahan infeksi

11.Beri intake makanan dan minuman saat tidak ada his.

Rasional      : Intake yang adekuat dapat menambah tenaga ibu selama proses persalinan.

12.Bari support dan motivasi pada ibu.

Rasional      : agar ibu tetap semangat dan optimis menghadapi persalinan dan kelahiran bayinya.

13.Jelaskan pada ibu hasil pemeriksaan.

Rasional      : Agar ibu dapat mengetahui kemajuan persalinannya sehingga kecemasan ibu dapat teratasi.

14.Pantau kemajuan persalinan dalam partograf.

Rasional      : dengan partograf pengambilan keputusan klinis dan rencana asuhan selanjutnya lebih tepat..

STEP VI  IMPLEMENTASI

Tanggal 26 – 12 – 2008 pukul 06.30 wita

1.      Melakukan tekhnik aseptic dan antiseptic tiap akan melakukan tindakan.

Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

2.    Mengontrol His dan DJJ tiap 30 menit.

Hasil           : tanggal 26 – 12 -2008

Ø  Pukul 06.30 wita his 3 x 10’ ( 20 – 40” ) DJJ 128 x / i

Ø  Pukul 07.00 wita his 3 x 10’ ( 20 – 40” ) DJJ 128 x / i

Ø  Pukul 07.30 wita his 4 x 10’ ( 20 – 40” ) DJJ 128 x / i

Ø  Pukul 08.00 wita his 4 x 10’ ( 20 – 40” ) DJJ 128 x / i

Ø  Pukul 08.30 wita his 4 x 10’ ( 20 – 40 “ ) DJJ 129 x / i

Ø  Pukul 09.00 wita his 4 x 10’ ( 20 – 40” ) DJJ 129 x / i

Ø  Pukul 09.30 wita his 5 x 10’ ( > 40” ) DJJ 129 x / i

Ø  Pukul 10.00 wita his 5 x 10’ ( > 40” ) DJJ 136 x / i

Ø  Pukul 10.30 wita  his 5 x 10’ ( > 40” ) DJJ 134 x / i

Ø  Pukul 11.00 wita his 5 x 10’ ( > 40” ) DJJ 142 x / i

3.    Melakukan pemeriksaan dalam tiap 4 jam dan tiap 2 jam apabila ada indikasi

Hasil         : pemeriksaan dalam tanggal 26 – 12 – 2008 pukul 06.30 wita ole dr.” D “ dengan hasil :

Ø  Vulva / vagina      : Tidak ada kelainan

Ø  Portio                    : Lunak dan tipis

Ø  Pembukaan           : 4 cm

Ø  Ketuban                : ( - )

Ø  Persentase             : Kepala

Ø  Penurunan            : H I

Ø  Molage                  : 0

Ø  Penumbungan       : Tidak ada

Ø  Kesan panggul      : Normal

Ø  Pelepasan              : lender, darah, dan air ketuban

4.    Mengobservasi TTV setiap 30 menit.

Hasil           : TTV tanggal 26 – 12 – 2008

Ø  TD  : 120 / 80 mmHg

Ø  N    : 84 x / i

Ø  S     ; 36,5 drjt C

Ø  P     : 20 x / i

5.      Menjelaskan penyebab nyeri yang dirasakan ibu, bahwa nyeri disebabkan karena tertekannya ujung-ujung saraf sewaktu uterus berkontraksi dan Karena tegangnya segmen bawah rahim (SBR) / serviks.

Hasil         : ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan

6.      Mengajarkan ibu teknik relaksasi dengan menarik napas panjang melalui hidung dan menghembuskannya secara perlahan melalui mulut.

Hasil          : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

7.    Menganjurkan ibu untuk tidur miring ke salah satu sisi ( miring ke kiri ).

Hasil           : ibu melakukaan apa yang dianjurkaan

8.    Memasang infuse dekstrose 5 % guyur.

Hasil           : infuse dekstrose terpasang, diguyur!

9.    Menganjurkan ibu untuk tetap berbaring ditempat tidur.

Hasil         : ibu melakukan apa yang dianjurkan

10.Mengganti pakaian yang basah dan kotor dengan pakaian yang bersih dan kering.

Hasil           : pakaian ibu telah diganti

11.Memberi intake makanan dan minuman saat tidak ada his.

Hasil           : keluarga ibu memberi minum diantara his.

12.Memberi support dan motivasi pada ibu.

Hasil           : ibu menjadi lebih bersemangat

13.Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan.

Hasil           : ibu mengetahui kemajuan persalinannya

14.Memantau kemajuan persalinan dalam partograf.

Hasil           : kemajuan persalinan tercatat dalam partograf..

STEP VII  EVALUASI

Tanggal 26 – 12 – 2008 pukul 06.30 wita

1. Ibu mengatakan sakitnya semakin kuat
2. His 5 x 10’ dengan  durasi > 40” DJJ 134 x / i
3. pemeriksaan dalam tanggal 26 – 12 – 2008 pukul 06.30 wita ole dr.” D “ dengan hasil :

Ø  Vulva / vagina       : Tidak ada kelainan

Ø  Portio                     : Lunak dan tipis

Ø  Pembukaan            : 4 cm

Ø  Ketuban                 : ( - )

Ø  Persentase              : Kepala

Ø  Penurunan : H I

Ø  Molage                   : 0

Ø  Penumbungan        : Tidak ada

Ø  Kesan panggul       : Normal

Ø  Pelepasan               : lender, darah, dan air ketuban

4. TTV dalm batas normal.

Ø   TD      : 120 / 80 mmHg

Ø  N         : 84 x / i

Ø  S          : 36. 5 ºC

Ø  P          : 20 x / i

5. Kala I berlangsung ± 10 jam.
6. Tidak ada tanda-tanda infeksi.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN

KALA I PERSALINAN

No. Register                 : 01 / 72 / 08

Tanggal Masuk RSB    : 26 Desember 2008 pukul 06.08 wita

Tanggal Partus : 26 Desember 2008 pukul 11.25 wita

Tanggal Pengkajian      : 26 Desember 2008 pukul 06.30 wita

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama                     : Ny “ M ” / Tn “ I ”

      Umur                     : 30 Tahun / 42 Tahun

      Suku                      : Bugis / Ambon

      Agama                   : Islam / Islam

      Pendidikan             : SMP / SMA

      Pekerjaan               : Swasta / Swasta

      Nikah / Lamanya   : 1 kali / ± 1 tahun (tahun 2007)

      Alamat                   : Jl. Makmur No. 64 Makassar

DATA SUBJEKTIF  ( S )

1. Ibu mengatakan ini kehamilannya yang keempat dan tidak pernah keguguran.
2. Ibu mengatakan haid terakhir tanggal 26 – 03 – 2008
3. Ibu mengatakan umur kehamilannya cukup bulan.
4. Ibu merasakan pergerakan janinnya sejak bulan Agustus 2008 sampai sekarang. Pergerakan janin dirasakan kuat terutama pada kaudran kanan perut ibu.
5. Ibu mengatakan tidak pernah nyeri perut yang hebat selama hamil
6. Ibu mengeluh nyeri perut tembus ke belakang yang semakin bertambah kuat dan sering.
7. Ibu mengatakan ada pengeluaran air ketuban secara tiba – tiba pada tanggal 26 – 12 – 2008 pukul 01.00 wita.
8. Ibu mengatakan ada pengeluaran lendir dan darah.

DATA OBJEKTIF (O)

1. Pengkajian tanggal 26 – 12 – 2008
2. HTP tanggal 02 – 01 – 2008
3. Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis.
4. TTV

Ø  TD       : 120 / 90 mmHg

Ø  N         : 84 x / i

Ø  S          : 36,5 ºC

Ø  P          : 20 x / i

5. Tidak ada odema pada wajah
6. Konjungtiva merah muda, sclera putih
7. Pembesaran uterus sesuai umur kehamilan, tampak linea nigra dan striae albicans, tonus otot perut tampak kendor.
8. Palpasi :

Ø  Leopold I         : 3 jbpx ( 34 )

Ø  Leopold II        : PUKI

Ø  Leopold III      : kepala

Ø  Leopold IV      : BDP (divergen)

9. Umur kehamilan 39 minggu 2 hari
10. DJJ terdengar kuat dan teratur pada kuadran kiri bawah perut ibu dengan frekuensi 128 x / i, His 3 x 10’ dengan durasi 20 – 40”
11. Tidak ada odema dan varieses pada tungkai

7. pemeriksaan dalam tanggal 26 – 12 – 2008 pukul 06.30 wita ole dr.” D “ dengan hasil :

Ø  Vulva / vagina       : Tidak ada kelainan

Ø  Portio                     : Lunak dan tipis

Ø  Pembukaan            : 4 cm

Ø  Ketuban                 : ( - )

Ø  Persentase              : Kepala

Ø  Penurunan : H I

Ø  Molage                   : 0

Ø  Penumbungan        : Tidak ada

Ø  Kesan panggul       : Normal

Ø  Pelepasan               : lendir, darah, dan air ketuban

ASSESMENT (A)

GIV PIII A0, gestasi 39 minggu 2 hari, situs memanjang PUKI, presentase kepala, BDP, intrauterine, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala I fase aktif dengan Ketuban Pecah Dini.

PLANNING ( P )

1.     Melakukan tekhnik aseptic dan antiseptic tiap akan melakukan tindakan.

Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

2.     Mengontrol His dan DJJ tiap 30 menit.

Hasil           : tanggal 26 – 12 -2008

Ø  Pukul 06.30 wita his 3 x 10’ ( 20 – 40” ) DJJ 128 x / i

Ø  Pukul 07.00 wita his 3 x 10’ ( 20 – 40” ) DJJ 128 x / i

Ø  Pukul 07.30 wita his 4 x 10’ ( 20 – 40” ) DJJ 128 x / i

Ø  Pukul 08.00 wita his 4 x 10’ ( 20 – 40” ) DJJ 128 x / i

Ø  Pukul 08.30 wita his 4 x 10’ ( 20 – 40 “ ) DJJ 129 x / i

Ø  Pukul 09.00 wita his 4 x 10’ ( 20 – 40” ) DJJ 129 x / i

Ø  Pukul 09.30 wita his 5 x 10’ ( > 40” ) DJJ 129 x / i

Ø  Pukul 10.00 wita his 5 x 10’ ( > 40” ) DJJ 136 x / i

Ø  Pukul 10.30 wita  his 5 x 10’ ( > 40” ) DJJ 134 x / i

Ø  Pukul 11.00 wita his 5 x 10’ ( > 40” ) DJJ 142 x / i

3.     Melakukan pemeriksaan dalam tiap 4 jam dan tiap 2 jam apabila ada indikasi

Hasil         : pemeriksaan dalam tanggal 26 – 12 – 2008 pukul 06.30 wita ole dr.” D “ dengan hasil :

Ø  Vulva / vagina      : Tidak ada kelainan

Ø  Portio                    : Lunak dan tipis

Ø  Pembukaan           : 4 cm

Ø  Ketuban                : ( - )

Ø  Persentase             : Kepala

Ø  Penurunan            : H I

Ø  Molage                  : 0

Ø  Penumbungan       : Tidak ada

Ø  Kesan panggul      : Normal

Ø  Pelepasan              : lender, darah, dan air ketuban

4.      Mengobservasi TTV setiap 30 menit.

Hasil           : TTV tanggal 26 – 12 – 2008

Ø  TD  : 120 / 80 mmHg

Ø  N    : 84 x / i

Ø  S     ; 36,5 drjt C

Ø  P     : 20 x / i

5. Menjelaskan penyebab nyeri yang dirasakan ibu, bahwa nyeri disebabkan karena tertekannya ujung-ujung saraf sewaktu uterus berkontraksi dan Karena tegangnya segmen bawah rahim (SBR) / serviks.

Hasil         : ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan

6. Mengajarkan ibu teknik relaksasi dengan menarik napas panjang melalui hidung dan menghembuskannya secara perlahan melalui mulut.

Hasil          : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

7.      Menganjurkan ibu untuk tidur miring ke salah satu sisi ( miring ke kiri ).

Hasil           : ibu melakukaan apa yang dianjurkaan

8.      Memasang infuse dekstrose 5 % guyur.

Hasil           : infuse dekstrose terpasang, diguyur!

9.      Menganjurkan ibu untuk tetap berbaring ditempat tidur.

Hasil         : ibu melakukan apa yang dianjurkan

10.  Mengganti pakaian yang basah dan kotor dengan pakaian yang bersih dan kering.

Hasil           : pakaian ibu telah diganti

11.  Memberi intake makanan dan minuman saat tidak ada his.

Hasil           : keluarga ibu memberi minum diantara his.

12.  Memberi support dan motivasi pada ibu.

Hasil           : ibu menjadi lebih bersemangat

13.  Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan.

Hasil           : ibu mengetahui kemajuan persalinannya

14.  Memantau kemajuan persalinan dalam partograf.

Hasil           : kemajuan persalinan tercatat dalam partograf..

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN

 KALA II PERSALINAN

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu merasakan sakitnya semakin kuat.
2. Ibu mempunyai dorongan kuat untuk meneran.
3. Ibu merasakan adanya tekanan pada anus dan rasa ingin buang air besar.

DATA OBJEKTIF (O)

1. His 5 x 10’ (40”-45”)
2. DJJ 134 x / i
3. Vulva dan anus terbuka.
4. Perineum menonjol.
5. PDV oleh dokter “ D “ pukul 10.30 wita dengan hasil :

Ø  Vulva / vagina             : Tidak ada kelainan

Ø  Portio                           : Melesap

Ø  Pembukaan                  : 10 cm

Ø  Persentase                    : UUK

Ø  Molage             : Tidak ada

Ø  Penumbungan              : Tidak ada

Ø  Kesan panggul             : Normal

Ø  Pelepasan                     : Lendir, darah dan air ketuban

6. Jam 11.00 wita penurunan Hodge IV

ASSESSMENT (A)

            Perlangsungan kala II

PLANNING (P)

1.      Melihat tanda gejala kala II (do-ran, tek-nus, per-jol, vul-ka).

2.      Menyiapkan diri, alat partus, pakaian ibu, dan bayi.

3.      Memakai celemek.

4.      Mencuci tangan.

5.      Memakai sarung tanagan steril.

6.      Mengisi spoit dengan oksitosin 10 IU.

7.      Membersihkan vulva sampai ke perineum dengan kapas DTT.

8.      Melakukan VT pukul 10.30 wita

Ø  Vulva / vagina               : Tidak ada kelainan

Ø  Portio                             : Melesap

Ø  Pembukaan                    : 10 cm

Ø  Persentase                      : UUK

Ø  Molage              : Tidak ada

Ø  Penumbungan                : Tidak ada

Ø  Kesan panggul               : Normal

Ø  Pelepasan                      : Lendir, darah dan air ketuban

v  Jam 11.00 wita penurunan kepala hodge IV

9.      Mencelupkan sarung tangan dalam larutan clorin 0,5 %.

10.  Mendengar DJJ

Hasil : 134 x /i

11.  Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap.

12.  Membantu ibu mengambil posisi untuk meneran.

13.  Memimpin ibu untuk meneran saat ada dorongan kuat untuk meneran.

14.  Memasang handuk bersih di atas perut ibu saat kepala janin terlihat pada vulva.

15.  Memasang duk steril 1/3 bagian di bawah bokong ibu.

16.  Membuka bak partus.

17.  Memakai sarung tangan steril.

18.  Memimpin persalinan, menyokong perineum dan menahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi maksimal.

19.  Membersihkan muka, hidung dan mulut dengan kapas.

20.  Memeriksa adanya lilitan tali pusat.

21.  Melahirkan bahu dengan biparietal, menarik kepala ke bawah secara hati-hati untuk melahirkan bahu anterior, dan menarik ke atas untuk melahirkan bahu posterior. 

22.  Melahirkan bayi dengan sanggah susur.

23.  Menilai bayi dan meletakkannya di atas perut ibu dengan posisi kepala lebih rendah dari tubuhnya.

Hasil : A/S : 8/10

24.  Mengeringkan dan membungkus badan bayi.

25.  Menjepit tali pusat ± 3-5 cm dari umbilikus, kemudian jepitkan klem kedua  ± 1 cm dari klem pertama.

26.  Mengganti kain bayi dengan kain yang kering.

27.  Memberikan bayi pada ibunya untuk disusui.

                                                                                           

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN

KALA III PERSALINAN

DATA SUBJEKTIF ( S )

            Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya.

            Ibu mengeluh sakit perut

DATA OBJEKTIF ( O )

Ø  Bayi lahir spo  ntan pada tanggal 26 Desember 2008 pukul 11.25 wita dengan :

JK        :  s

BBL     : 3100 gr

PBL     : 51 cm

A/S      : 8/10

Anus    : ( + )

Ø  Kontraksi uterus baik (teraba bulat dan keras).

Ø  TFU setinggi pusat.

Ø  Perdarahan ± 100 cc

Ø  Kala II berlangsung normal, ± selama 55 menit.

Ø  Plasenta belum terlepas.

ASSESMENT (A)

Perlangsungan kala III

PLANNING (P)

Tanggal 26 – 12 – 2008 pukul11.26 – 11.40 wita

1. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal.

Hasil    : kehamilan tunggal.

2. Memberitahu ibu bahwa dia akan disuntik oksitosin 10 IU.
3. Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM pada paha lateral.
4. Memindahkan klem pada tali pusat ± 5 cm dari vulva.
5. Tangan kanan merenggangkan tali pusat saat uterus berkontraksi, sementara tangan yang lain mendorong uterus kea rah dorso kranial.
6. Melahirkan plasenta dengan menarik ke atas dan ke bawah secara hati - hati.
7. Menjemput plasenta dengan kedua tangan dan memutar searah jarum jam.

Hasil    : plasenta lahir pukul 11.40 wita.

8. Melakukan massage fundus dengan menggosok fundus secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri.
9. Memeriksa kelengkapan plasenta.

Hasil    : plasenta lengkap

10. Memasukkan plasenta ke dalam kantong plastik.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN

KALA IV PERSALINAN

DATA SUBJEKTIF (S)

            Ibu mengatakan lelah setelah persalinan.

            Ibu mengatakan perutnya tersa mules

DATA OBJEKTIF (O)

1. Kala III berlangsung ± 15 menit.
2. Plasenta lahir lengkap pukul 11.40 wita.
3. TFU 1 jbpst.
4.  Kontraksi uterus baik (teraba bulat dan keras)
5. Perdarahan ± 100 cc.
6. TTV :

Ø  T   : 120 / 90 mmHg

Ø  N   : 80 x / i

Ø  P   : 20 x / i

Ø  S   : 37 ºC

ASSESMENT (A)

            Perlangsungan kala IV

PLANNING (P)

1. Memeriksa adanya robekan jalan lahir.
2. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik.

Hasil    : kontraksi baik (teraba bulat dan keras).

3. Mengikat tali pusat bayi dengan simpul mati ± 2 cm dari umbilikus.
4. Melepaskan klem.
5. Membungkus tali pusat dengan gaas steril.
6. Membungkus bayi dan membikan pada ibunya.
7. Membersihkan sarung tangan dengan larutan clorin 0,5 %.
8. Mengevaluasi kontraksi uterus, output urine, jumlah perdarahan dan TTV

Jam	TD (mmHg)	N      (x/m)	S (ºC)	P (x/m)	Kontraksi uterus	Kandung kemih	Perdarahan (cc)
11.55	120 / 90	80	37	20	Baik	Kosong
12.10	120 / 90	80	37	20	Baik	Kosong
12.25	120 / 90	80	37	20	Baik	Kosong
12.40	120 / 90	80	37	20	Baik	Kosong
13.10	120/  80	80	36,8	20	Baik	Kosong
13.40	120 / 80	80	36,8	20	Baik	Kosong	100

9. Menganjurkan ibu untuk melakukan masase uterus.
10. Merendam semua alat dalam larutan clorin 0,5 % selama 10 menit.
11. Membersihkan ibu dengan air DTT.
12. Menganjurkan keluarga untuk memberikan ibu makanan dan minuman.
13. Mencelupkan sarung tangan dan merendamnya secara terbalik dalam larutan clorin.
14. Mencuci tangan di bawah air mengalir.
15. Melengkapi partograf.