kelainan dan lamanya kehamilan

I.            PREMATUR

Persalinan preterm atau partus prematur adalah persalinan yangØ terjadi pada kehamilan kurang dari 37 minggu ( antara 20 – 37 minggu ) atau dengan berat janin kurang dari 2500 gram (Manuaba, 1998 : 221). Bayi prematur adalah Bayi baru lahir dengan umur kehamilan 37 minggu atau kurang saat kelahiran.

Walaupun kecil, bayi prematur ukurannya sesuai dengan masa kehamilan tetapi perkembangan intrauterin yang belum sempurna dapat menimbulkan komplikasi pada saat post natal. Bayi baru lahir yang mempunyai berat 2500 gram atau kurang dengan umur kehamilan lebih dari 37 minggu disebut dengan kecil masa kehamilan, ini berbeda dengan prematur, walaupun 75% dari neonatus yang mempunyai berat dibawah 2500 gram lahir prematur.

A.     Masalah persalinan preterm/pematur

Kesulitan utama dalam persalinan preterm yaitu perawatan bayi prematur yang semakin muda usia kehamilannya semakin besar morbiditas dan mortalitas . Kekuatan / tonus otot Bayi prematur masih lemah dan ia tidak banyak bergerak. Mereka juga lebih mudah kekurangan kalsium dan zat besi, juga kadar gula darah yang lebih mudah turun. Kulitnya masih sangat merah dan keriput, kepalanya relatif lebih besar dibanding tubuhnya, tulang kepalanya teraba lunak, dan mereka lebih mudah menjadi kuning dan jika hal ini terjadi, dan Bayi menjadi malas minum, segera bawa ke dokter. Memang sedih melihat tubuhnya yang begitu ringkih Bayi prematur perlu diberi susu lebih sering disbanding bayi cukup bulan karena mereka membakar kalori lebih cepat. Makin mungil tubuhnya, makin sering nutrisi perlu diberikan. Umumnya refleks hisap dan menelan sudah cukup baik pada bayi prematur dengan masa kehamilan > 34 minggu (berat lahir > 2000 gram), sehingga bayi dapat dicoba langsung menyusu pada ibunya.

Telah dibuktikan bahwa bayi premature lebih cepat belajar menetek dibanding minum dari botol. Bila refleks mengisap bayi sudah muncul, ia dapat langsung menetek pada ibu. Bila belum, susu diberikan dengan sendok khusus. Bila bayi belum ada refleks menelan atau amat lemah hingga tak bisa menelan, susu diberikan langsung ke saluran cernanya lewat selang. Untuk bayi yang sangat prematur atau sakit, nutrisi bisa diberikan lewat infus langsung ke pembuluh darah. Bayi prematur disesuaikan dengan berat badannya, akan mendapatkan nutrisi secara bertahap tergantung kondisinya. Bila ia lahir amat kecil, bayi mendapat nutrisi bertahap mulai dari selang infus hingga akhirnya bisa menetek pada ibu. Agar ASI tersedia, ibu harus diajarkan cara memompa atau memerah ASI secara teratur dan yang paling penting adalah ibu tidak boleh stress, cukup istirahat dan makan. Ibu yang stress oleh karena bayi dipisahkan dari ibunya /dirawat di RS, dapat menghambat produksi ASI.

Masalah masalah lain yang sering terjadi pada bayi premature yaitu:

a.       Apnea
Bayi prematur seringkali berhenti bernapas beberapa saat, disebut apnea. Apne sering ditemukan, terutama bila umur masa kehamilan di bawah 34 minggu. Oleh karena itu alat pantau sebaiknya dipasang sampai umur masa kehamilan mendekati 34 minggu.
Kebanyakan bayi bernapas kembali cukup dengan stimulasi seperti tepukan lembut di kakinya.

b.      Sindroma Gawat Napas / Respiratory distress syndrome (RDS)

bayi bayi yang sangat kecil (lahir di bawah usia kehamilan 28 minggu) belum cukup memiliki surfaktan, suatu zat penting untuk menjaga paru-paru agar tidak menguncup. Paru-paru yang menguncup/kolaps tak bisa menangkap oksigen yang diperlukan untuk tubuh. Kondisi kekurangan surfaktan ini bisa menyebabkan penyakit membran hialin atau respiratory distress syndrome. Selama pernapasan Bayi prematur belum normal, bayi akan mendapatkan bantuan oksigen, artinya bayi akan dirawat di tempat khusus yaitu Neonatal Intensive Care Unit (NICU).

B.     Etiologi dan faktor resiko

Mengenai penyebab belum banyak yang di ketahui, Ada beberapa kondisi,medik yang mendorong untuk dilakuakan tindakan sehingga terjadi persalinan preterm. Kondisi yang menimbulkan partus preterm yaitu, diantaranya:

1. Hipertensi

2. Perkembangan janin terhambat

3. Solusio Plasenta

4. Plasenta Previa

5. Kelainan Rhesus

6. Diabetes

Adapun Kondisi yang menimbulkan kontraksi

Ada beberapa kondisi ibu yang merangsang terjadinya kontraksi spontan, yaitu kemungkinan telah terjadi produksi prostaglandin :

1.      Kelainan bawaan uterus

Meskipun jarang tetapi dapat dipertimbangkan hubungan kejadian partus preterm dengan kelainan uterus yang ada.

2.      Ketuban pecah dini

Ketuban pecah mungkin mengawali terjadinya kontraksi atau sebaliknya. Ada beberapa kondisi yang mungkin menyertai seperti serviks inkompeten, Hidramnion, kehamilan ganda, infeksi vagina dan serviks, dan lain-lain, infeksi asenden merupakan teori yang cukup kuat dalam mendukung terjadinya amnionitis dan ketuban pecah.

3.      Serviks Inkompeten

Hal ini juga mungkin menjadi penyebab abortus selain partus preterm , riwayat tindakan terhadap serviks dapat dihubungkan dapat terjadinya inkompeten. Mc Donald menemukan 59 % pasiennya pernah mengalami dilatasi kuretase dan 8 % mengalami 4 konisasi, Demikian pula Chamberlain dan Gibbings yang menemukan 60 % dari pasien serviks inkompeten pernah mengalami abortus spontan dan 49 % mengalami pengakhiran kehamilan pervaginam.

4.      Kehamilan ganda.

Sebanyak 10 % pasien dengan persalinan preterm ialah kehamilan ganda dan secara umum kehamilan ganda mempuyai panjang usia gestasi yang lebih pendek.(Wiknjosastro et. al., 2002 : 313 )

C.     Gejala
Gambaran fisik bayi prematur:

• Ukuran kecil

• Berat badan lahir rendah (kurang dari 2,5 kg)

• Kulitnya tipis, terang dan berwarna pink (tembus cahaya)

• Vena di bawah kulit terlihat (kulitnya transparan)

• Lemak bawah kulitnya sedikit sehingga kulitnya tampak keriput

• Rambut yang jarang

• Telinga tipis dan lembek

• Tangisannya lemah

• Kepala relatif besar

• Jaringan payudara belum berkembang

• Otot lemah dan aktivitas fisiknya sedikit

• Refleks menghisap dan refleks menelan yang buruk

• Pernafasan yang tidak teratur

• Kantung zakar kecil dan lipatannya sedikit ( anak laki – laki )

• Labia mayora belum menutupi labia minora ( pada anak perempuan).

D.     Penanganan Persalinan Preterm

Penanganan Umum

1.      Lakukan evaluasi cepat keadaan ibu.

2.      Upayakan melakukan konfirmasi umur kehamilan bayi.

Prinsip Penanganan.

1.      Coba hentikan kontraksi uterus atau penundaan kehamilan atau.

2.      Persalinan berjalan terus dan siapkan penanganan selanjutnya.( Saifuddin et.al., 2002 : 302).

E.      Kelahiran Prematur

Kelahiran harus dilaksanakan secara hati-hati dan perlahan-lahan untuk menghindari kompresi dan dekompresi kepala secara cepat.Oksigen diberikan lewat masker kepada ibu selama kelahiran.Ketuban tidak boleh dipecahkan secara artifisial.Kantong ketuban berguna sebagai bantal bagi tengkorak prematur yang lunak dengan sutura-suturanya yang masih terpisah lebar. Episiotomi mengurangi tekananpada cranium bayi.Forceps rendah dapat membantu dilatasi bagian lunak jalan lahir dan mengarahkan kepala bayi lewat perineum. Kami lebih menyukai kelahiran spontan kalau keadaannya memungkinkan.Ekstraksi bokong tidak boleh dilakukan. Bahaya tambahan pada kelahiran prematur adalah bahwa bokong tidak dapat menghasilkan pelebaran jalan lahir yang cukup untuk menyediakan ruang bagi kepala bayi yang relatif besar. tidak ditolong berbahaya bagi bayi-bayi premature. Kelahiran presipitatus dan yang 6 Seorang ahli neonatus harus hadir pada saat kelahiran.( Oxorn, 2003 : 588 ).

F.      Pencegahan Persalinan Preterm

Secara teknis kebidanan persalinan preterm dapat dicegah melalui hal – hal sebagai berikut :

1.      Mencegah jarak anak terlalu rapat dengan kontrasepsi.

2.      Pekerjaan sewaktu harus diistirahatkan dan jangan terlalu berat.

3.      Bila dijumpai partus prematurus habitualis diperiksa WR dan VDRL dan bila hamil banyak istirahat atau dirawat dan melakukan pemeriksaan antenatal yang rutin selama kehamilan.
Hal – hal yang tidak dapat dicegah ;

a.       Kausa ignota (sebab yang tidak diketahui).

b.      Vaktor Ovum.

c.       Tempat insersi plasenta.

d.      Insersi tali pusat.

e.       Plasenta previa.

f.       Congenital anomaly.

g.        Hamil ganda.

h.       Suku bangsa.

i.         Hidrorea / Hydrorrhoe (pengeluaran cairan dari vagina selama kehamilan) ( Mochtar, 1998 : 220 ).

G.     Metode kangguru untuk merawat bayi prematur

Metode kanguru atau perawatan bayi lekat ditemukan sejak tahun 1983, sangat bermanfaat untuk merawat bayi yang lahir dengan berat badan rendah baik selama perawatan di rumah sakit ataupun di rumah. Metode kanguru mampu memenuhi kebutuhan asasi bayi berat lahir rendah dengan menyediakan situasi dan kondisi yang mirip dengan rahim ibu, sehinggga memberi peluang untuk dapat beradaptasi baik dengan dunia luar.

Keuntungan yang di dapat dari metode kangguru untuk merawat bayi prematur

·         Meningkatkan hubungan emosi ibu – anak

·         Menstabilkan suhu tubuh , denyut jantung , dan pernafasan bayi

·         Meningkatkan pertumbuhan dan berat badan bayi dengan lebih baik

·         Mengurangi strea pada ibu dan bayi

·         Mengurangi lama menangis pada bayi

·         Memperbaiki keadaan emosi ibu dan bayi

·         Meningkatkan produksi asi

·         Menurunkan resiko terinfeksi selama perawatan di rumah sakit

·         Mempersingkat masa rawat di rumah sakit

Kriteria bayi yang dapat melakukan metode kangguru:

Ø  Bayi dengan berat badan ≤ 2000 g

Ø  Tidak ada kelainan atau penyakit yang menyertai

Ø  Refleks dan kordinasi isap dan menelan yang baik

Ø  Perkembangan selama di inkubator baik

Ø  Kesiapan dan keikut sertaan orang tua, sangat mendukung dalam keberhasilan.

Cara melakukan metode kangguru:

      Beri bayi pakaian, topi , popok dan kaus kaki yang telah dihangatkan lebih dahulu

      Letakkan bayi di dada ibu, dengan posisi tegak langsung ke kulit ibu dan pastikan kepala

      bayi sudah terfiksasi pada dada ibu. Posisikan bayi dengan siku dan tungkai tertekuk

      kepala dan dada bayi terletak di dada ibu dengan kepala agak sedikit mendongak.

      Dapat pula memeakai baju dengan ukuran lebih besar dari badan ibu , dan bayi diletakkan  diantara payudara ibu, baju ditangkupkan, kemudian ibu memakai selendang yang dililitkan di perut ibu agar bayi tidak terjatuh.

      Bila baju ibu tidak dapat menyokong bayi , dapat digunakan handuk atau kain lebar yang elastik atau kantong yang dibuat sedemikian untuk menjaga tubuh bayi.

      Ibu dapat beraktivitas dengan bebas, dapat bebas bergerak walau berdiri , duduk , jalan, makan dan mengobrol. Pada waktu tidur , posisi ibu setengah duduk atau dengan jalan meletakkan beberapa bantal di belakang punggung ibu.

      Bila ibu perlu istirahat , dapat digantikan oleh ayah atau orang lain.

      Dalam pelaksanaannya perlu diperhatikan persiapan ibu, bayi, posisi bayi , pemantauan bayi , cara pamberian asi , dan kebersihan ibu dan bayi.

II.            POSTMATUR/SEROTINUS
Beragam istilah digunakan untuk menggamabarkan kehamilan yang berlangsung melebihi 42

minggu, antara lain kehamilan memanjang, kehamilan lewat bulan, kehamilan postterm, dan pascamaturitas. Kehamilan lewat bulan, suatu kondisi antepartum, harus dibedakan dengan sindrom pasca maturitas, yang merupakan kondisi neonatal yang didiagnosis setelah pemerikasaan bayi baru lahir.

A.     Defenisi
Post-maturitas adalah suatu keadaan dimana bayi lahir setelah usia kehamilan melebihi 42 minggu.
Ketika usia kehamilan memasuki 40 minggu, plasenta mulai mengecil dan fungsinya menurun. Karena kemampuan plasenta untuk menyediakan makanan semakin berkurang, maka janin menggunakan persediaan lemak dan karbohidratnya sendiri sebagai sumber energi. Akibatnya, laju pertumbuhan janin menjadi lambat.

Jika plasenta tidak dapat menyediakan oksigen yang cukup selama persalinan, bisa terjadi gawat janin, sehingga janin menjadi rentan terhadap cedera otak dan organ lainnya. Cedera tersebut merupakan resiko terbesar pada seorang bayi post-matur dan untuk mencegah terjadinya hal tersebut, banyak dokter yang melakukan induksi persalinan jika suatu kehamilan telah lebih 42 minggu.

B.     Etiologi
Etiologinya masih belum pasti. Faktor yang dikemukakan adalah hormonal yaitu kadar progesteron tidak cepat turun walaupun kehamilan telah cukup bulan, sehingga kepekaan uterus terhadap oksitosin berkurang ( Mochtar, Rustam, 1999). Diduga adanya kadar kortisol yang rendah pada darah janin. Selain itu, kurangnya air ketuban dan insufisiensi plasenta juga diduga berhubungan dengan kehamilan lewat waktu. Fungsi plasenta memuncak pada usia kehamilan 38-42 minggu, kemudian menurun setelah 42 minggu, terlihat dari menurunnya kadar estrogen dan laktogen plasenta. Terjadi juga spasme arteri spiralis plasenta. Akibatnya dapat terjadi gangguan suplai oksigen dan nutrisi untuk hidup dan tumbuh kembang janin intrauterin. Sirkulasi uteroplasenta berkurang sampai 50%.Volume air ketuban juga berkurang karena mulai terjadi absorpsi. Keadaan-keadaan ini merupakan kondisi yang tidak baik untuk janin. Risiko kematian perinatal pada bayi postmatur cukup tinggi : 30% prepartum, 55% intrapartum, 15% postpartum

C.     Tanda-Tanda Postmatur/Postterm terbagi atas 3 stadium:

1.      Stadium 1

Kulit menunjukkanverniks kaseosa dan maserasiberupakulit kering,rapuh danmudah mengelupas.

2.      Stadium II

Gejaladi atas disertai pewarnaan mekonium (Kehijauan ) pada kulit.

3.      Stadium III

Terdapat pewarnaan kekuningan pada kuku ,kulit dan talipusat .

D.     Faktor Resiko

Peningkatan resiko terkait dengan kehamilan lewat bulan diperkirakan berkaitan dengan insufiensi uteroplasenta, yang pada akhirnya dapat menyebabkan hipoksia janin ( clausson,1999). Suatu penanda terkait dan faktor resiko untuk kehamilan lewat bulan adalah volume cairan amnion yang menurun drastis pada beberapa minggu kehamilan. Penurunan volume cairan amnion mungkin terkait pada penurunan fungsi plasenta, disebabkan oleh tekanan pada tali pusat, terutama selama periode intrapartum ( Campbell,M.K,1997). Volume cairan amnion yang rendah juga dikaitkan dengan beberapa kasus cairan bercampur mekonium kental ( karena lebih sedikit cairan untuk melarutkan mekonium yang dikeluarkan), yang pada neonatus menimbulkan masalah pneumonia akibat aspirasi mekonium. Terjadi penurunan lemak subkutan pada beberapa janin lewat bulan, sedangkan janin yang lain kemungkinan besar mengalami makrosomia. Hasil yang sangat bertolak belakang tersebut dikarenakan banyak faktor yang menyebabkan kehamilan yang melebihi 42 minggu.Pemahaman antara anatomi dan fisiologi servik akan membatu bidan dalam menimbang penatalaksanaan yang lebih aktif untuk kehamilan lewat bulan. Kematangan servik diketahui berhubungan dengan kesiapan jalan lahir setelah timbul tanda persalinan oleh karena itu merupakan tanda penting bagi bidan.

E.      Diagnosis

1.      Bila HPHT dicatat dan diketahui wanita hamil, diagnosis tidak sukar.

2.      Kesulitan mendiagnosis bila wanita tidak ingat HPHTnya. Hanya dengan pemeriksaan antenatal yang teratur diikuti dengan tinggi dan naiknya fundus uteri dapat membantu penegakan diagnosis.

3.       Pemeriksaan rontgenologik dapat dijumpai pusat pusat penulangan pada bagian distal femur, bagIan proksimal tibia, tulang kuboid diameter biparietal 9,8 atau lebih.

4.      USG : ukuran diameter biparietal, gerkan janin dan jumlah air ketuban

5.       Pemeriksaan sitologik air ketuban: air ketuban diamabil dengan amniosentesis baik transvaginal maupun transabdominal, kulitb ketuban akan bercampur lemak dari sel sel kulit yang dilepas janin setelah kehamilan mencapai lebih dari 36 minggu. Air ketuban yang diperoleh dibilas dengan sulfat biru Nil, maka sel – sel yang mengandung lemak akan berwarna jingga.

·         Melebihi 10% = kehamilan diatas 36 minggu

·         Melebihi 50% = kehamilan diatas 39 minggu

6.      Amnioskopi, melihat derajat kekeruhan air ketuban, menurt warnanya karena dikeruhi mekonium.

7.      Kardiotografi, mengawasi dan membaca denyut jantung janin, karena insufiensi plasenta.

8.      Uji oksitosin ( stress test), yaitu dengan infus tetes oksitosin dan diawasi reaksi janin terhadap kontraksi uterus. Jika ternyata reaksi janin kurang baik, hal ini mungkin janin akan berbahaya dalam kandungan.

9.       Pemeriksaan kadar estriol dalam urin.

10.  Pemeriksaan pH darah kepala janin

11.  Pemeriksaan sitologi vagina

F.      Pengaruh terhadap Ibu dan Janin

Ø  Terhadap Ibu

Persalinan postmatur dapat menyebabkan distosis karena

a. Aksi uterus tidak terkoordinir

b. Janin besar

c. Moulding kepala kurang.

Maka akan sering dijumpai : partus lama, kesalahan letak, inersia uteri, distosia bahu dan perdarahan postpartum. Hal ini akan menaikan angka mordibitas dan mortalitas.

Ø  Terhadap janin

Jumlah kematian janin/ bayi pada kehamilan 43 minggu tiga kali lebih besar dri kehamilan 40 minggu karena postmaturitas akan menambah bahaya pada janin. Pengaruh postmaturitas pada janin bervariasi: berat badan janin dapat bertambah besar, tetap dan ada yang berkurang, sesudah kehamilan 42 minggu. Ada pula yang bisa terjadi kematian janin dalam kandungan.

Komplikasi yang mungkin terjadi pada bayi postmature, yaitu:

-hipoksia
-hipovolemia
- asidosis

-sindrom gawat napas

-hipoglikemia

-hipofungsi adrenal.

G.     Penatalaksanaan
Prinsip dari tata laksana kehamilan lewat waktu ialah merencanakan pengakhiran kehamilan. Cara pengakhiran kehamilan tergantung dari hasil pemeriksaan kesejahteraan janin dan penilaian skor pelvik (pelvic score=PS).Ada beberapa cara untuk pengakhiran kehamilan, antara lain:

1.       Induksi partus dengan pemasangan balon kateter Foley.

2.      Induksi dengan oksitosin.

3.      Bedah seksio sesaria.

Dalam mengakhiri kehamilan dengan induksi oksitosin, pasien harus memenuhi beberapa syarat, antara lain kehamilan aterm, ada kemunduran his, ukuran panggul normal, tidak ada disproporsi sefalopelvik, janin presentasi kepala, serviks sudah matang (porsio teraba lunak, mulai mendatar, dan mulai membuka). Selain itu, pengukuran pelvik juga harus dilakukan sebelumnya.

Induksi persalinan dilakukan dengan oksitosin 5 IU dalam infus Dextrose 5%. Sebelumdilakukan induksi, pasien dinilai terlebih dahulukesejahteraan janinnya dengan alat KTG, serta diukur skor pelvisnya.Jikakeadaan janin baik dan skor pelvis >5, maka induksi persalinan dapat dilakukan. Tetesan infus dimulai dengan 8 tetes/menit, lalu dinaikkan tiap 30 menit. Sebanyak 4 tetes/menit hingga timbul his yang adekuat. Selama pemberian infus, kesejahteraan janin tetap diperhatikan karena dikhawatirkan dapat timbul gawat janin. Setelah timbul his adekuat, tetesan infus dipertahankan hingga persalinan. Namun, jika infus pertama habis dan his adekuat belum muncul, dapat diberikan infus drip oksitosin 5 IU ulangan. Jika his adekuat yang diharapkan tidak muncul, dapat dipertimbangkan terminasi dengan seksio sesaria.

Metode non hormon Induksi persalinan

1.       Pemisahan ketuban

Prosedurnya dikenal dengan pemisahan atau mengusap ketuban mengacu pada upaya memisahkan membran amnion dari bagian servik yang mudah diraih dan segmen uterus bagian bawah pada saat pemeriksaan dalam Dengan tangan terbungkus sarung tangan bidan memeriksa wanita untuk menentukan penipisan serviks, pembukaan dan posisi lazimnya. Perawatan dilakukanan untuk memastikan bahwa bagian kepala janin telah turun. Pemeriksaan mengulurkan jari telunjuk sedalam mungkin melalui os interna, melalui ujung distal jari perlahan antara segmen uterus bagian bawah dan membaran. Beberapa usapan biasanya eektif untuk menstimulasi kontaksi awal reguler dalam 72 jam. Mekanisme kerjanya memungkinkan melepaskan prostaglandin ke dalam sirkulasi ibu. Pemisahan hendaknya jangan dilakukan jika terdapat ruptur membran yang tidak disengaja dan dirasa tidak aman baik bagi ibu maupun bagi janin. Pemisahan memban servis tidak dilakukan pada kasus – kasus servisitis, plasenta letak rendah, maupun plasenta previa, posisi yang tidak diketahui, atau perdarahan pervaginam yang tidak diketahui.

2.      Amniotomi
Pemecahan ketuban secara sengaja (AROM). Saat dikaukan bidan harus memeriksa dengan teliti untuk mengkaji penipisan servik, pembukaanm posisi,, dan letak bagian bawah. Presentasi selain kepala merupakan kontrainsdikasi AROM dan kontraindikasi lainnya ketika kepala belum turun, atau bayi kecil karena dapat menyebabkan prolaps talipusat. Meskipun amniotomi sering dilakukan untuk menginduksi persalinan, namun hingga kini masih belum ada studi prospektif dengan desain tepat yang secara acak menempatkan wanita pada kelompok  tertentu untuk mengevaluasi praktik amniotomi ini.

3.      Pompa Payudara dan stimulasi puting.

Penggunaan cara ini relatif lebih aman kerna menggunakan metode yang sesuai dengan fisiologi kehamilan dan persalinan. Penangannya dengan menstimulasi selama 15 menit diselingi istirahat dengan metode kompres hangat selama 1 jam sebanyak 3 kali perhari.

4.      Minyak jarak

Ingesti minyak jarak 60 mg yang dicampur dengan jus apel maupun jus jeruk dapat meningkatkan angka kejadian persalinan spontan jika diberikan pada kehamilan cukup bulan.

5.      Kateter forey atau Kateter balon.

Secara umum kateter dimasukkan kedalam servik kemudian ballon di isi udara 25 hingg 50 mililiter untuk menjaga kateter tetap pada tempatnya. Beberapa uji klinis membuktikan bahwa teknik ini sangat efektif.

6.      Aktifitas seksual.

Jika bidan tidak merasa bahwa penatalaksanaan aktif pada persalinan lewat bula diindikasikan, protokol dalam memuat panduan rekomendasi yang mencakup pemberian, wakru, dosis, dan langkah kewaspadaan. Sementara pada penatalaksanaan antisipasi, bidan dianjurkan mendokumentasikan secara teliti rencana penatalaksanaan yang disepakati bersama oleh wanita. Bidan maupun wanita harus memahami secara benar standar perawatan setempat untuk menangani kehamilan lewat bulan. Wanita sebaiknya diberi tahu jika terdapat status yang tidak mencakup pada penggunaan resep, dan bidan harus tetap merujuk pada literatur terkini seputar penanganan kehamilan lewat bulan.

H.     Pencegahan
Pencegahan dapat dilakukan dengan melakukan pemeriksaan kehamilanyang teratur, minimal 4 kali selama kehamilan, yaitu 1 kali pada trimester pertama (sebelum 12 minggu), 1 kali pada trimester ke dua (antara 13 minggu sampai 28minggu) dan 2 kali trimester ketiga (di atas 28 minggu). Bila keadaan memungkinkan, pemeriksaan kehamilan dilakukan 1 bulan sekali sampai usia 7bulan, 2 minggu sekali pada kehamilan 7 – 8 bulan dan seminggu sekali pada bulan terakhir. Hal ini akan menjamin ibu dan dokter mengetahui dengan benar usia kehamilan, dan mencegah terjadinya kehamilan serotinus yang berbahaya.Perhitungan dengan satuan minggu seperti yang digunakan para dokter kandungan merupakan perhitungan yang lebih tepat. Untuk itu perlu diketahui dengan tepat tanggal hari pertama haid terakhir seorang (calon) ibu itu. Perhitungannya, jumlah hari sejak hari pertama haid terakhir hingga saat itu dibagi 7 (jumlah hari dalam seminggu). Misalnya, hari pertama haid terakhir Bu A jatuh pada 2 Januari 1999. Saat ini tanggal 4 Maret 1999. Jumlah hari sejak hari pertama haid terakhir adalah 61. Setelah angka itu dibagi 7 diperoleh angka 8,7.

Jadi, usia kehamilannya saat ini 9 minggu.

III.            INTRA UTERINE GROWTH RETARDATION (IUGR)

Banyak istilah yang dipergunakan untuk menunjukkan janin mengalami hambatan pertumbuhan seperti pseudomature, small for date, dysmature, fetal malnutrition syndrome, chronic fetal distress, IUGR dan small for gestational age (SGA).

A.     Defenisi IUGR

Definisi menurut WHO (1969), janin yang mengalami pertumbuhan yang terhambat adalah janin yang mengalami kegagalan dalam mencapai berat standard atau ukuran standard yang sesuai dengan usia kehamilannya. Pertumbuhan Janin Terhambat atau Intra Uterine Growth Restriction adalah suatu keadaan dimana terjadi gangguan nutrisi dan pertumbuhan janin yang mengakibatkan berat badan lahir dibawah batasan tertentu dari usia kehamilannya. Definisi yang sering dipakai adalah bayi-bayi yang mempunyai berat badan dibawah 10 16 persentil dari kurva berat badan bayi yang normal). Dalam 5 tahun terakhir, istilah Retardation pada Intra Uterine Growth Retardation (IUGR) telah berubah menjadi Restriction oleh karena Retardasi lebih ditekankan untuk mental.

Menurut Gordon, JO (2005) pertumbuhan janin terhambat-PJT (Intrauterine growth restriction) diartikan sebagai suatu kondisi dimana janin berukuran lebih kecil dari standar ukuran biometri normal pada usia kehamilan. Kadang pula istilah PJT sering diartikan sebagai kecil untuk masa kehamilan-KMK (small for gestational age). Umumnya janin dengan PJT memiliki taksiran berat dibawah persentil ke-10. Artinya janin memiliki berat kurang dari 90 % dari keseluruhan janin dalam usia kehamilan yang sama. Janin dengan PJT pada umumnya akan lahir prematur (<37 minggu) atau dapat pula lahir cukup bulan (aterm, >37 minggu).

Ada dua bentuk PJT menurut Renfield (1975) yaitu:

1.      Proportionate Fetal Growth Restriction: Janin yang menderita distress yang lama di mana gangguan pertumbuhan terjadi berminggu-minggu sampai berbulan-bulan sebelum bayi lahir sehingga berat, panjang dan lingkar kepala dalam proporsi yang seimbang akan tetapi keseluruhannya masih di bawah gestasi yang sebenarnya.

2.      Disproportionate Fetal Growth Restriction: Terjadi akibat distress subakut. Gangguan terjadi beberapa minggu sampai beberapa hari sebelum janin lahir. Pada keadaan ini panjang dan lingkar kepala normal akan tetapi berat tidak sesuai dengan masa gestasi. Bayi tampak waste dengan tanda-tanda sedikitnya jaringan lemak di bawah kulit, kulit kering keriput dan mudah diangkat, bayi kelihatan kurus dan lebih panjang.

Pada bayi PJT perubahan tidak hanya terhadap ukuran panjang, berat dan lingkaran kepala akan tetapi organ-organ di dalam badan pun mengalami perubahan misalnya Drillen (1975) menemukan berat otak, jantung, paru dan ginjal bertambah sedangkan berat hati, limpa, kelenjar adrenal dan thimus berkurang dibandingkan bayi prematur dengan berat yang sama. Perkembangan dari otak, ginjal dan paru sesuai dengan masa gestasinya.

B.     Manifestasi Klinis

Bayi-bayi yang dilahirkan dengan PJT biasanya tampak kurus, pucat, dan berkulit keriput. Tali pusat umumnya tampak rapuh dam layu dibanding pada bayi normal yang tampak tebal dan kuat. PJT muncul sebagai akibat dari berhentinya pertumbuhan jaringan atau sel. Hal ini terjadi saat janin tidak mendapatkan nutrisi dan oksigenasi yang cukup untuk perkembangan dan pertumbuhan organ dan jaringan, atau karena infeksi. Meski pada sejumlah janin, ukuran kecil untuk masa kehamilan bisa diakibatkan karena faktor genetik (kedua orangtua kecil), kebanyakan kasus PJT atau Kecil Masa Kehamilan (KMK) dikarenakan karena faktor-faktor lain. Beberapa diantaranya sbb:

PJT dapat terjadi kapanpun dalam kehamilan. PJT yang muncul sangat dini sering berhubungan dengan kelainan kromosom dan penyakit ibu. Sementara, PJT yang muncul terlambat (>32 minggu) biasanya berhubungan dengan problem lain. Pada kasus PJT, pertumbuhan seluruh tubuh dan organ janin menjadi terbatas. Ketika aliran darah ke plasenta tidak cukup, janin akan menerima hanya sejumlah kecil oksigen, ini dapat berakibat denyut jantung janin menjadi abnormal, dan janin berisiko tinggi mengalami kematian.

Bayi-bayi yang dilahirkan dengan PJT akan mengalami keadaan berikut :

·         Penurunan level oksigenasi

·         Nilai APGAR rendah (suatu penilaian untuk menolong identifikasi adaptasi bayi segera setelah lahir)

·         Aspirasi mekonium (tertelannya faeces/tinja bayi pertama di dalam kandungan) yang dapat berakibat sindrom gawat nafas

·         Hipoglikemi (kadar gula rendah)

·         Kesulitan mempertahankan suhu tubuh janin

·         Polisitemia (kebanyakan sel darah merah)

Pertumbuhan normal Intrauterin

Pada masa kehamilan janin mengalami pertumbuhan tiga tahap di dalam kandungan, yaitu:

1.      Hiperplasia, yaitu: Pada 4-20 minggu kehamilan terjadi mitosis yang sangat cepat dan peningkatan jumlah DNA.

2.      Hiperplasia dan hipertrofi, yaitu: Pada 20-28 minggu aktifitas mitosis menurun, tetapi peningkatan ukuran sel bertambah.

3.      Hipertrofi, yaitu: Pada 28-40 minggu pertumbuhan sel menjadi maksimal terutama pada minggu ke 33, penambahan jumlah lemak, otot dan jaringan ikat tubuh.

Perkembangan PJT Intrauterin:

Peningkatan rasio berat plasenta terhadap berat lahir ditimbulkan oleh kondisi diet rendah nutrisi terutama protein:

1.      Kondisi kekurangan nutrisi pada awal kehamilan

Pada kondisi awal kehamilan pertumbuhan embrio dan trofoblas dipengaruhi oleh makanan. Studi pada binatang menunjukkan bahwa kondisi kekurangan nutrisi sebelum implantasi bisa menghambat pertumbuhan dan perkembangan. Kekurangan nutrisi pada awal kehamilan dapat mengakibatkan janin berat lahir rendah yang simetris. Hal sebaiknya terjadi kondisi percepatan pertumbuhan pada kondisi hiperglikemia pada kehamilan lanjut

2.      Kondisi kekurangan nutrisi pada pertengahan kehamilan

Defisiensi makanan mempengaruhi pertumbuhan janin dan plasenta, tapi bisa juga terjadi peningkatan pertumbuhan plasenta sebagai kompensasi. Didapati ukuran plasenta yang luas.

3.      Kondisi kekurangan nutrisi pada akhir kehamilan

Terjadi pertumbuhan janin yang lambat yang mempengaruhi interaksi antara janin dengan plasenta. Efek kekurangan makan tergantung pada lamanya kekurangan. Pada kondisi akut terjadi perlambatan pertumbuhan dan kembali meningkat jika nutrisi yang diberikan membaik. Pada kondisi kronis mungkin telah terjadi proses perlambatan pertumbuhan yang irreversible.

C.     Klasifikasi
Dikenal ada 3 macam PJT, yaitu :

Ø  PJT tipe I atau dikenal juga sebagai tipe simetris. Terjadi pada kehamilan 0-20 minggu, terjadi gangguan potensi tubuh janin untuk memperbanyak sel (hiperplasia), umumnya disebabkan oleh kelainan kromosom atau infeksi janin. Prognosisnya buruk.

Ø  PJT tipe II atau dikenal juga sebagai tipe asimetris. Terjadi pada kehamilan 28-40 minggu, yaitu gangguan potensi tubuh janin untuk memperbesar sel (hipertrofi), misalnya pada hipertensi dalam kehamilan disertai insufisiensi plasenta. Prognosisnya baik.

Ø  PJT tipe III adalah kelainan di antara kedua tipe di atas. Terjadi pada kehamilan 20-28 minggu, yaitu gangguan potensi tubuh kombinasi antara gangguan hiperplasia dan hipertrofi sel, misalnya dapat terjadi pada malnutrisi ibu, kecanduan obat, atau keracunan.

D.     Simetris Asimetris

      Semua bagian tubuh kecil Kepala lebih besar dari perut

      Ponderal index normal Meningkat

      Perbandingan kepala, perut dan panjang tangan normal Meningkat

E.      Faktor Risiko

Kecurigaan akan PJT ditegakkan berdasarkan pengamatan-pengamatan faktor risiko dan ketidaksesuaian tinggi fundus uteri dan umur kehamilannya.  Faktor-faktor risiko PJT:

a.       Lingkungan sosio-ekonomi rendah.

b.      Riwayat PJT dalam keluarga.

c.       Riwayat obstetri yang buruk

d.      Berat badan sebelum hamil dan selama kehamilan yang rendah.

e.       Komplikasi obstetri dalam kehamilan.

f.       Komplikasi medik dalam kehamilan.

g.       Riwayat PJT sebelumnya.

h.      Riwayat penyakit kronis.

i.         Riwayat APS (Antiphospolipid syndrome).

j.        Indeks Massa tubuh yang rendah.

k.      Maternal hypoxia

l.        Riwayat makan obat-obatan tertentu.

m.     Perdarahan pervaginam.

n.      Kelainan plasenta.

o.      Partus prematurus.

p.      Kehamilan ganda.

q.      Kurangnya pertambahan BB(berat badan) selama kehamilan.

F.      Etiologi

1.      Faktor ibu

a.       Penyakit hipertensi (kelainan vaskular ibu).

Pada trimester kedua terdapat kelanjutan migrasi interstitial dan endotelium trophoblas masuk jauh ke dalam arterioli miometrium sehingga aliran menjadi tanpa hambatan menuju retroplasenter sirkulasi dengan tetap. Aliran darah yang terjamin sangat penting artinya untuk tumbuh kembang janin dengan baik dalam uterus. Dikemukakan bahwa jumlah arteri-arterioli yang didestruksi oleh sel trophoblas sekitar 100-150 pada daerah seluas plasenta sehingga cukup untuk menjamin aliran darah tanpa gangguan pada lumen dan arteri spiralis terbuka. Gangguan terhadap jalannya destruksi sel trophoblas ke dalam arteri spiralis dan arteriolinya dapat menimbulkan keadaan yang bersumber dari gangguan aliran darah dalam bentuk “iskemia retroplasenter”. Dengan demikian dapat terjadi bentuk hipertensi dalam kehamilan apabila gangguan iskemianya besar dan gangguan tumbuh kembang janin terjadi apabila iskemia tidak terlalu besar, tetapi aliran darah dengan nutrisinya merupakan masalah pokok.

b.      Kelainan uterus.

Janin yang tumbuh di luar uterus biasanya mengalami hambatan pertumbuhan

c.       Kehamilan kembar.

Kehamilan dengan dua janin atau lebih kemungkinan besar dipersulit oleh pertumbuhan kurang pada salah satu atau kedua janin dibanding dengan janin tunggal normal. Hambatan pertumbuhan dilaporkan terjadi pada 10 s/d 50 persen bayi kembar.

d.      Ketinggian tempat tinggal.

Jika terpajang pada lingkungan yang hipoksik secara kronis, beberapa janin mengalami penurunan berat badan yang signifikan Janin dari wanita yang tinggal di dataran tinggi biasanya mempunyai berat badan lebih rendah daripada mereka yang dilahirkan oleh ibu yang tinggal di dataran rendah.

e.       Keadaan gizi.

Wanita kurus cenderung melahirkan bayi kecil, sebaliknya wanita gemuk cenderung melahirkan bayi besar. Agar nasib bayi baru lahir menjadi baik, ibu yang kurus memerlukan kenaikan berat badan yang lebih banyak dari pada ibu-ibu yang gemuk dalam masa kehamilan. Faktor terpenting pemasukan makanan adalah lebih utama pada jumlah kalori yang dikonsumsi setiap hari dari pada komposisi dari kalori. Dalam masa hamil wanita keadaan gizinya baik perlu mengkonsumsi 300 kalori lebih banyak dari pada sebelum hamil setiap hari. Penambahan berat badan yang kurang di dalam masa hamil menyebabkan kelahiran bayi dengan berat badan yang rendah.

f.       Perokok.
Kebiasaan merokok terlebih dalam masa kehamilan akan melahirkan bayi yang lebih kecil sebesar 200 sampai 300 gram pada waktu lahir. Kekurangan berat badan lahir ini disebabkan oleh dua faktor yaitu :

·         wanita perokok, cenderung makan sedikit karena itu ibu akan kekurangan substrat di dalam darahnya yang bisa dipergunakan oleh janin.

·         merokok menyebabkan pelepasan epinefrin dan norepinefrin yang menyebabkan vasokonstriksi yang berkepanjangan sehingga terjadi pengurangan jumlah pengaliran darah kedalam uterus dan yang sampai ke dalam ruang intervillus.

2.      Faktor anak.

a.       Kelainan congenital

b.       Kelainan genetic

c.       Infeksi janin, misalnya penyakit TORCH (toksoplasma, rubela, sitomegalovirus, dan herpes).

Infeksi intrauterin adalah penyebab lain dari hambatan pertumbuhan intrauterin. Banyak tipe seperti pada infeksi oleh TORCH (toxoplasmosis, rubella, cytomegalovirus, dan herpes simplex) yang bisa menyebabkan hambatan pertumbuhan intrauterin sampai 30% dari kejadian. Infeksi AIDS pada ibu hamil menurut laporan bisa mengurangi berat badan lahir bayi sampai 500 gram dibandingkan dengan bayi-bayi yang lahir sebelum terkena infeksi itu. Diperkirakan infeksi intrauterin meninggikan kecepatan metabolisme pada janin tanpa kompensasi peningkatan transportasi substrat oleh plasenta sehingga pertumbuhan janin menjadi subnormal atau dismatur.

3.      Faktor plasenta

Penyebab faktor plasenta dikenal sebagai insufisiensi plasenta. Faktor plasenta dapat dikembalikan pada faktor ibu, walaupun begitu ada beberapa kelainan plasenta yang khas seperti tumor plasenta. Sindroma insufisiensi fungsi plasenta umumnya berkaitan erat dengan aspek morfologi dari plasenta. Parameter klinik yang dapat digunakan untuk mendeteksi PJT yaitu  ketidak sesuaian usia gestasi dengan besar uterus,  laju pertumbuhan terhambat,  atau pertambahan berat badan ibu yang kurang. Kejadian yang terbukti dengan cara ini hanya 10-25%, sehingga perlu digabung dengan pemeriksaan dan USG Doppler.

G.     Manajemen

1.      Pada kasus preterm dengan pertumbuhan janin terhambat lakukan pematangan paru dan asupan nutrisi tinggi kalori mudah cerna, dan banyak istirahat.

2.      Pada kehamilan 35 minggu tanpa terlihat pertumbuhan janin dapat dilakukan pengakhiran kehamilan.

3.      Jika terdapat oligohidramnion berat disarankan untuk per abdominam.

4.      Pada kehamilan aterm tergantung kondisi janin jika memungkinkan dapat dicoba lahir pervaginam

H.     Prognosis

1.      Ibu umumnya baik, Janin bergantung keadaannya

IV.            KEMATIAN JANIN DALAM KANDUNGAN (KJDK)/KJDR

A.     Defenisi

Adalah keadaan tidak adanya tanda-tanda kehidupan janin dalam kandungan. Kematian janin dalam kandungan (KJDK) atau intra uterine fetal deadth (IUFD), sering dijumpai baik pada kehamilan dibawah 20 minggu maupun sesudah kehamilan 20 minggu.

Ø  Sebelum 20 minggu : Kematian janin dapat terjadi dan biasanya berakhir dengan abortus. Bila hasil konsepsi yang sudah mati tidak dikeluarkan dan tetap tinggal dalam rahim disebut missed abortion.

Ø  Sesudah 20 minggu : Biasanya ibu telah merasakan gerakan janin sejak kehamilan 20 minggu dan seterusnya. Apabila wanita tidak merasakan gerakan janin dapat disangka terjadi kematian dalam rahim.

B.     Etiologi

1.       Perdarahan : plasenta previa dan solusio placenta

2.      Pre eklamsi dan eklamsi

3.       Penyakit-penyakit kelainan darah

4.      Penyakit-penyakit infeksi dan penyakit menular

5.      Penyakit-penyakit saluran kencing : bakteriuria, peelonefritis, glomerulonefritis dan payah ginjal

6.      Penyakit endokrin : diabetes melitus, hipertiroid

7.      Malnutrisi dan sebagainya.

C.     Diagnosis :

1.      Anamnesis
Ibu tidak merasakan gerakan janin dalam beberapa hari, atau gerakan janin sangat berkurang. Ibu merasakan perutnya tidak bertambah besar, bahkan bertambah kecil atau kehamilan tidak seperti biasanya. Atau wanita belakangan ini merasakan perutnya sering menjadi keras dan merasakan sakit seperti mau melahirkan.

2.       Inspeksi
Tidak terlihat gerakan-gerakan janin, yang biasanya dapat terlihat terutama pada ibu yang kurus.

3.       Palpasi
• Tinggi fundus lebih rendah dari seharusnya tua kehamilan, tidak teraba gerakanan janin.

• Dengan palpasi yang teliti, dapat dirasakan adanya krepitasi pada tulang kepala janin.

4.      Auskultasi
Baik memamakai setetoskop monoral maupun dengan Deptone akan terdengar DJJ.

5.       Reaksi kehamilan

Reaksi kehamilan baru negatif setelah beberapa minggu janin mati dalam kandungan.

6.      Rontgen Foto Abdomen

·         Adanya akumulasi gas dalam jantung dan pembuluh darah besar janin

·         Tanda Nojosk : adanya angulasi yang tajam tulang belakang janin.

·         Tanda Gerhard : adanya hiperekstensi kepala tulang leher janin

·          Tanda Spalding : overlaping tulang-tulang kepala (sutura) janin

·         Disintegrasi tulang janin bila ibu berdiri tegak

·         Kepala janin kelihatan seperti kantong berisi benda padat.

7.      Ultrasonografi
Tidak terlihat djj dan nafas janin, badan dan tunkai janin tidak terliaha bergerak, ukuran biparietal janin setelah 30 minggu terlihat tidak bertambah panjang pada setiap minggu, terlihat kerangka yang bertumpuk, tidak terlihat struktur janin, terlihat penumpukan tulang tengkorak, dan reduksi cairan yang abnormal.

D.     Manajemen pada saat KJDR terjadi :

1.      Pasien di rujuk ke dokter segera setelah diketahui KJDR

2.       Bila setelah terdiagnosa pasti, bidan dapat melahirkan bayinya di bawah pengawasan dokter

3.      Bidan memberikan dukungan emosional kepada pasien maupun keluarga pasien

4.      Sedikitnya 70% wanita akan melahirkan secara spontan dalam 2 minggu kematian bayi dan lainnya akan lahir kurang dari 2 minggu.

Manajemen setelah persalinan

1.      Setelah bayi lahir kemudian diperiksa dan ditimbang, membran dan plasenta diperiksa

bidan memberikan dukungan emosional pada pasien dan keluarganya.

2.      Dokter melakukan pemeriksaan untuk menentukan penyebab kematian

3.      Melakuakan kunjungan rumah untuk melihat KU pada masa postpartum misalnya laktasi, involusio rahim, dan perencanaan KB

E.      Pengaruh Terhadap Ibu

Kematian janin dalam kandungan 3-4 minggu, biasanya tidak membahayakan ibu. Tetapi kemungkinan terjadinya kelainan darah (hipo fibrigenemia) akan lebih besar. Karena itu pemeriksaan pembekuan darah harus diakukan setiap minggu setelah diagnosis ditegakkan. Bila terjadi hipofibrinogenemia. Bahayanya adalah perdarahan post partum. Terapinya adalah dengan pemberian darah segar atau pemberian fibrinogen.

F.      Komplikasi

1.      Trauma emosional yang berat terjadi bila waktu antara kematian janin dan persalinan cukup bulan.

2.       Dapat terjadi infeksi bila ketuban pecah.

3.       Dapat terjadi koagulasi bila kematian janin berlangsung > 2 minggu