ASUHAN KEBIDANAN BAYI BERAT LAHIR RENDAH PADA BAYI “Y”

DI BIDAN PRAKTEK SWASTA NARFIN

TGL 10 NOVEMBER 2010

Tanggal Masuk                    : Tgl 9 November 2010 jam 23.00 wita

Tanggal Partus                     : Tgl 10 November 2010 jam 09.15 wita

Nama Pengkaji                     : Nurul Ulmi Latif

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A.   IDENTITAS

1.    Identitas Bayi

Nama                                    : Ny “Y”

Tanggal lahir / jam  : 10 November 2010 jam 09.15 wita

Anak ke-                   : I

Jenis Kelamin         : Laki - laki

2.    Identitas Ibu / Ayah

Nama                                    : Ny “T” / Tn “A”

Umur                         : 20 Thn / 23 Thn

Suku                         : Makassar / Makassar

Agama                      : Islam / Islam

Pendidikan              : SMP / SMA

Pekerjaan                 : IRT / Wiraswasta

Alamat                       : Jln. Dg. Ramang

B.   DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS

1.    Keluhan Utama :

Bayi lahir dengan BB : 2400 gram, tidak segera menangis

2.    Riwayat keluhan utama :

a.    Bayi cukup bulan

b.    Kulit bayi pada bagian akral tampak pucat dan dingin

c.    Pergerakan bayi saat dikandungan lambat

3.    Riwayat Persalinan / kelahiran :

-       HPHT 15 Februari 2010

-       Umur kehamilan 38 minggu 2 hari

-       Persalinan di tolong bidan

-       Jenis persalinan spontan pervaginam

-       Bayi lahir tanggal 10 November 2010 jam 09.15 Wita

-       Perlangsungan Persalinan

Kala I           : Ibu masuk dengan pembukaan lengkap (10 cm) ketuban (-)

Kala II          : Dengan his yang adekuat, frekuensi 5 kali dalam 10 menit, durasi 45 - 50  detik dengan kekuatan ibu  mengedan , maka pada jam 09.15 wita, lahir seorang bayi laki – laki () spontan, pbk, dengan BBL = 2400 gram, PB = 46 cm, A/S = 6/10.

Kala III         : TFU setinggi pusat, kontraksi uterus baik, plasenta lahir lengkap,    lama ± 15 menit .

Kala IV        : Kontraksi uterus baik, perlangsungan kala IV selama 2 jam

-       Penyulit persalinan tidak ada

-       Penilaian Apgar Score :

No.	Tanda	Nilai 0	Nilai 1	Nilai 2	1 menit pertama	2 menit kedua
1.	Appreance (warna kulit)	Seluruh tubuh putih / biru	Badan merah dan ekstremitas biru	Seluruh tubuh merah	1	2
2.	Pulse (bunyi jantung)	Tidak ada	< 100 / menit	˃ 100 / menit	1	2
3.	Grimace (refleks)	Tidak ada	Sedikit gerakan (mimik)	Batuk, bersin	2	2
4.	Aktifity (tonus otot)	Tidak ada	Ekstremitas sdkt refleks	Gerakan aktif	1	2
5.	Resperation (usaha bernafas)	Tidak ada	Lemah tidak teratur	Menangis kuat / keras	1	2
	Jadi nilai Apgar Score = 6/10			Jumlah	6	10

C.   RIWAYAT SOSIAL EKONOMI ORANG TUA

1.    Orang tua sangat senag dengan kelahiran anaknya dan berharap sanggup memenuhi kebutuhan anaknya.

2.    Kedua orang tua berharap agar nutrisi anaknya terpenuhi dengan ASI.

3.    Kedua orang tua tinggal bersama dirumah orang tuanya.

D.   PEMERIKSAAN FISIK

1.    Keadaan umum bayi tampak lemah

2.    Antropometri :

BBL                      :  2400 gram

PBL                      :  46 cm

Lingkar kepala   :  30 cm (33 – 35 cm)

Lingkar dada      : 31 cm (30 – 38 cm)

Lingkar perut      : 29 cm (25 – 35 cm)

Lingkar lengan   : 8 cm

3.    Tanda – tanda vital :

S        : 35°C

P        : 35 x / menit

Nadi   : 100 x / menit

4.    Refleks :

a.    Morrow   : ada tapi belum baik, meggerakkan tangannya ke atas dan ke bawah lambat

b.    Roating  : ada tapi belum baik, bayi dapat mencari sumber rangsangan dengan  lambat

c.    Sucking  : ada, tapi masih lemah

5.    Inspeksi dan palpasi

Kepala                             :         rambut hitam, tebal dan halus, ubun – ubun belum menutup serta tampak jelas dan tidak terdapat luka / caput

Mata                                 :         simetris kiri dan kanan, tidak ada kotoran, serta tidak terjadi pendarahan

Hidung                            :         simetris kiri dan kanan, bersih dan tidak ada sekret

Telinga                            :         letak telinga normal, daun telinga lunak, tidak ada sekret

Mulut dan bibir              :         refleks mengisap masih lemah, tidak ada labios palatzium, gusi merah muda

Leher                               :         tidak ada nyeri tekan dan benjolan

Dada dan perut             :         bunyi nafas teratur, tetapi lemah, simetris kiri dan kanan, pergerakan lemah, tali pusat masih basah dan belum purus

Punggung dan bokong         ;       tidak ada benjolan pada punggung dan idak ada lipatan pada bokong

Genetalia dan anus      :         tidak ada kelainan

Ekstremitas                     :

1.    Tangan   : jari – jari lengkap, agak pucat, pergerakan agak lambat

2.    Kaki         : jari – jari kaki lengkap, agak pcat, tidak ada kelainan

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : bayi cukup bulan, lahir spontan dengan BBLR

DS      :    bayi baru lahir BBLR disertai asfiksia ringan pada tanggal 10 November 2010 jam      09.15 wita

DO      :    - BBL                : 2400 gram                     - S                      : 35°C

                 - PB                  : 46 cm                             - Ekstremitas    : kebiruan

                 - DJJ                 : 100 x / menit                 - Bayi menangis : lemah

                 - Apgar Score  : 6 / 10

Analisa dan Interpretasi data :

-       Bayi berat lahir rendah adalah bayi yang lahir dengan berat badan dibawah 2000 gram, bayi dengan kondisi seperti ini biasanya memiliki berbagai resiko komplikasi kesehatan dan kemungkinan untuk bertahan hidup lebih kecil.

-       Asfiksia adalah keadaan dimana bayi baru lahir tidak dapat bernafas dengan spontan dan teratur. Hal ini disebabkan oleh hipoksia janin dalam uterus dan hipoksia ini berhubungan dengan faktor – faktor yang timbul dalam kehamilan, persalinan atau segera setelah lahir. (winkjosastro, 1999)

Masalah Aktual :

DS     : Bayi lahir tanggal 10 November 2010 jam 09.15 wita

DO     : - Refleks mengisap kurang baik

-  Pemberian susu formula per oral + ASI

Analisa dan Interpretasi data :

-       Pada bayi dengan gangguan mengisap dan menelan atau mempengaruhi pemenuhan gizi sehingga pemenuhan nutrisi harus dilakukan secara cermat

-       ASI adalah makanan yang terbaik untuk bayi, dimana sesuai dengan struktur saluran cerna bayi dan mengandung zat gizi yang lengkap, yang dibutuhkan oleh bayi dan dapat memenuhi kebutuhan bayi. (Perawatan masa nifas, Fitramaya. Hal. 16)

Masalah aktual : gangguan pada aktifits dan terjadi hipotermi

DS     : Bayi lahir tanggal 10 November 2010 jam 09.15 Wita

DO      :    - S   : 35°C            

                 - Tangan dan kaki tampak pucat

                 - Pergerakan lambat dan lemah

Analisa dan Interpretasi data :

Bayi hipotermi adalah bayi dengan suhu badan dibawah normal, adapun suhu normal bayi adalah 36,5°C – 37,5°C. Dengan gejala awal apabila suhu atau kedua kaki dan tangan teraba dingin. Bila seluruh tubuh bayi terasa dingin maka bayi sudah mengalami hipotermi sedang (suhu 32°C - 36°C ). (Yayasan bina pustaka sarwono prawirahardjo, 2001)

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadi infeksi tali pusat

DS     : Bayi lahir tanggal 10 November 2010 jam 09.15 wita

DO     : Tali pusat masih basah, tampak pembuluh darah dan tali pusat yang terpotong

Analisa dan Interpretasi data :

Adanya pembuluh darah dan jaringan yang terbuka dalam keadaaan basah dan lembab merupakan media berkembang biaknya mikroorganisme sehingga dapat terjadi infeksi. (Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatus).

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

1.    Membersihkan dan membebaskan jalan nafas dengan penghisap lendir / slem

2.    Pemberian O₂

3.    Sorot bayi engan lampu penghangat

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN

Tujuan :  -    Keadaan umum bayi baik

                 -    BB bayi bertambah

                 -    Tidak terjadi infeksi tali pusat

Kriteria :  -    TTV dalam batas normal

ü  S               : 35°C (36,5°C - 37°C)

ü  DJJ          : 100 x / menit (120 – 160 x / menit)

ü  P               : 36 x / menit (40 – 50 x / menit)

                 -    Bayi bernafas dengan teratur dan pergerakan aktif

                 -    BB bertambah

                 -    tidak ada tanda – tanda infeksi, seperti panas (kolor), sakit (dolor), merah (ruber), bengkak (tumor), bernanah (fungsiolesa).

                 -    Ibu mengerti tentang :

ü  Perawatan tali pusat

ü  Personal hygiene

Rencana tindakan :

1.    Observasi tanda – tanda vital :

Rasional :    Tanda – tanda vital adalah indikator untuk mengetahui perkembangan bayi.

2.    Beri pakaian dan bungkus bayi dengan kain kering :

Rasional     :       Dengan membungkus bayi dengan kain kering dapat mencegah kehilangan panas

3.    Cuci tangan sebelum melakukan tindakan :

Rasional :    Untuk mencegah terjadinya infeksi

4.    Anjurkan ib mengganti popk tiap kali basah :

Rasional :    Popok yang basah dapat menyebabkan  suasana yang tidak nyaman sehingga dapat menyebabkan iritasi pada kulit bayi

5.    Rawat tali pusat tiap hari :

Rasional :    Dengan merawat tali pusat, dapat menghambat pertumbuhan mikroorganisme dan dapat diketahui terjadinya infeksi tali pusat sehingga memudahkan menentukan tindakan selanjutnya

6.    Ajarkan ibu cara merawat tali pusat :

Rasional :    Agar ibu dapat melakukan perawatan tali pusat sendiri sehinggas kebersihan tali pusat dapat diperhatikan.

7.    Timbang berat bayi tiap hari :

Rasional :    Berat badan bayi penting untuk menetapkan kebutuhan kalori dan cairan bayi dan juga mencerminkan kondisi bayi

8.    Anjurkan ibu menyusui bayinya sesering mungkin dan memberikan ASI saja sampai 6 bulan

Rasional :    ASI adlah makanan paling cocok bagi bayi, karena mengandung zat anti body yang berguna bagi pertahanan bayi.

9.    Jelaskan HE tentang imunisasi

Rasional :    Ibu dapat mengerti tentang pentingnya imunisasi dan mau membawa bayinya imunisasi

10. Anjurkan ibu untuk makan makanan bergizi

Rasional :    Agar produksi ASI banyak dan lancar

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 10November 2010 jam 09.20 Wita

1.    Megobservasi tanda – tanda vital pada bayi

Hasil :

Tanda – tanda vital : 

S       : 35°C

P       : 35 x / menit

DJJ   : 100 x / menit

2.    Membungkus bayi dengan kai kering yang bersih

3.    Mencuci tangan sebelum dan setelah melakukan tindakan

4.    Menganjurkan pada ibu agar mengganti popoknya tiap kali kali basah

5.    Merawat tali pusat setiap hari dengan betadhine

6.    Mengajarkan pada ibu cara merawat tali pusat

7.    Menimbang bayi sebelum mandi BB bayi “Y” 2400 gram

8.    Memberi HE pada ibu tentang pentingnya imunisasi

9.    Anjurkan pada ibu untuk menyusui bayi sesering mungkin dan hanya memberinya ASI saja sampai 6 bulan.

10. Anjurkan ibu makanan bergizi

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 10 November 200 jam 09.30 Wita

1.    Keadaan bayi mulai membaik

2.    Tidak terjadi penurunan BB secara patologis

3.    Kebutuhan bayi terpenuhi, ditandai bayi dapat menyusui dengan baik

4.    Tidak ada tanda – tanda infeksi seperti tali pusat berwarna merah, berbau, bernanah, dan bengkak

5.    Semua yang disampaikan pada ibu dapat dimengerti dan bersedia melakukannya

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PATOLOGI PADA BY “Y”

DENGAN MASALAH BAYI BERAT LAHIR RENDAH DI BPS NARFIN

TANGGAL 10 NOVEMBER 2010

Tanggal Masuk        : Tanggal 09 November 2010 jam 23.00 Wita

Tanggal Partus         : Tanggal 10 November 2010 jam 09.15 Wita

Tanggal Pengkajian            : Nurul Ulmi Latif

IDENTITAS DATA DASAR

a.    Identitas Bayi

Nama                              : Ny “Y”

Tanggal lahir / jam        : 10 November 2010 jam 09.15 wita

Anak ke-                         : I

Jenis Kelamin               : Laki – laki

b.    Identitas Ibu / Ayah

Nama                              : Ny “T” / Tn “A”

Umur                               : 20 Thn / 23 Thn

Suku                               : Makassar / Makassar

Agama                            : Islam / Islam

Pendidikan                    : SMP / SMA

Pekerjaan                       : IRT / Wiraswasta

Alamat                             : Jln. Dg. Ramang

DATA SUBJEKTIF (S)

1.    Umur kehamilan 38 minggu 2 hari

2.    ANC sebanyak 3x

3.    Imunisasi TT sebanyak 2x

4.    Pernah menderita penyakit anemia pada saat hamil

5.    Bayi belum dimandikan

6.    Ibu tidak pernah merokok, mengkonsumsi minuman beralkohol dan obat – obatan terlarang.

DATA OBJEKTIF (O)

1.    BBL : 2400 gram, PB : 46 cm

2.    Agar Score : 6 / 10

3.    Lahir PBK, tidak segera menangis

4.    P : 35 x / menit

S : 35°C

N : 100 x / menit

5.    Tali pusat masih basah dan terbungkus kasa steril

6.    Mata simetris kiri dan kanan, skelera tidak ikterus, konjungtiva tidak pucat

7.    Hidung simetris kiri dan kanan

8.    Refleks mengisap kurang baik

ASSESMENT (A)

Masalah Aktual     : - Bayi cukup bulan, spontan dengan BBLR

-  Gangguan pemenuhan nurtisi pada bayi

-  Gangguan pada aktifitas dan terjadi hipotermi

Masalah Potensial   : - Potensial terjadi infeksi tali pusat

PLANNING (P)

1.    Mengobservasi tanda – tanda vital pada bayi

2.    Membungkus bayi dengan kain kering

3.    Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

4.    Menganjurkan pada ibu agar mengganti popoknya tiap kali basah

5.    Merawat tali pusat setiap hari dengan betadhine

6.    Mengajarkan pada ibu cara merawat tali pusat

7.    Menimbang bayi sebelum mandi

8.    Memberi HE pada ibu tentang pentingnya imunisasi

9.    Menganjurkan pada ibu untuk menyusui bayi sesering mungkin dan hanya ASI saja sampai 6 bulan

10. Menganjurkan pada ibu makan makanan bergizi