ANC KOMPREHENSIF ... ANTENATAL CARE

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “N” MASA GESTASI

34 – 36 MINGGU DI PUSKESMAS KASSI-KASSI

TANGGAL 11 FEBRUARI 2009

No. Register                :  907/08

Tanggal Kunjungan     :  11 February 2009, Jam 10.15 WITA

Tanggal Pengkajian     :  11 February 2009, Jam 11.35 WITA

LANGKAH 1. IDENTIFIKASI DATA DASAR

GREETING

Identitas klien/suami

Nama ibu/suami                      : Ny. “N”   / Tn. “I”

Umur                                       : 27 tahun  / 27 tahun

Gravida/Para/Abortus             : II/0/I

Suku                                        : Gorontalo / Makassar

Agama                                     : Islam       / Islam

Pendidikan                              : SMP        / SMP

Pekerjaan                                 : IRT          / Buruh harian

Alamat                                    : kompleks kesehatan banta-bantaeng blok K2

ANAMNESIS

Data Dasar

1.      Riwayat Kehamilan Sekarang

·         Ibu haid terakhir tanggal 12 Juni 2008 sampai sekarang tidak pernah haid lagi

·         Ibu mengatakan usuia kehamilannya 8 bulan.

·         Ibu hamil kedua dan pernah keguguran

·         Haid setiap 28-30 hari, selama 4-5 hari, tidak sakit saat haid

·         Pergerakan janin dirasakan kuat sejak bulan Oktober 2008 sampai sekarang terutama pada perut sebelah kanan

• Telah mendapat imunisasi TT sebanyak 2 kali di Puskesmas Kassi-Kassi

TT I           : 06 Oktober 2008

TT II          : 19 November 2008

• Tidak pernah mengkonsumsi jamu obat-obatan tanpa resep dokter.
• Tidak pernah merasakan nyeri perut hebat selama kehamilan.

·         Tidak ada keluhan-keluhan yang lain dan kecemasan selama kehamilan.

2.      Riwayat Kesehatan/Penyakit Lalu dan Sekarang

·         Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, malaria, hepatitis, diabetes mellitus, dan HIV.

·         Ibu pernah diopname sebelumnya selama 9 hari di RS. Labuang Baji karena abortus pada bulan Agustus 2007.

·         Tidak ada riwayat ketergantungan obat, alcohol dan merokok.

·         Tidak pernah dioperasi sebelumnya.

·         Tidak ada riwayat keturunan kembar.

3.      Riwayat Psiko-Sosial-Spiritual-Ekonomi

·         Menikah 2 kali dengan suami sekarang sudah 3 tahun

·         Kehamilannya direncanakan, ibu, suami dan keluarga sangat senang dengan kehamilan ibu sekarang

·         Sebelum kehamilannya yang sekarang, ibu belum pernah menjadi akseptor KB.

·         Keluarga ibu maupun suami sangat senang dengan kehamilan ini. Pengambilan keputusan adalah suami.

·         Ibu dan keluarga rajin sholat dan berdoa agar kehamilannya berlangsung normal sampai persalinan.

·         Pola nutrisi

Nafsu makan baik

§  Ibu makan 3 kali sehari dengan komposisi : nasi, lauk dan sayur.

§  Ibu minum air putih 6-7 gelas sehari.

·         Pekerjaan rumah tangga dikerjakan sendiri.

·         Pola Istirahat

·         Istirahat cukup

§  tidur siang             : kadang – kadang tidur siang 1-2 jam sehari.

§  tidur malam           : 7-8 jam.

      Ibu dan keluarga ingin persalinan di Puskesmas, ditolong oleh bidan secara alamiah/ normal.

PHYSICAL ASSESSMENT

1.      Pemeriksaan Fisik

·         KU ibu baik, tampak sehat, komunikasi lancar

·         tinggi / berat badan                 : 148 cm/ 46 kg(sebelum hamil=37 kg), LILA : 25 cm

·         tanda – tanda vital

Tekanan darah:110/80 mmHg

Nadi            : 80 x/menit

Pernapasan     : 20x/menit

Suhu                 :36,5ºC

·         Tidak ada oedema pada wajah

·         Konjungtiva merah muda, sclera tidak kuning

·         bibir lembap, mulut bersih, 1 gigi tanggal pada rahang bawah sebelah kanan , karies 3 buah pada rahang atas sebelah kanan.

·         tidak ada pembesaran kelenjar limfe, thyroid, dan vena jugularis

·         payudara simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk, tampak hyperpigmentasi pada areola mammae, kolostrum keluar jika dipencet, tidak ada massa dan nyeri tekan

·         Tidak ada luka bekas operasi, pembesaran perut sesuai umur kehamilan, tampak linea nigra dan striae livide, Tonus otot perut tegang.

·         Palpasi

Leopold I        : TFU ½ pusat-px (30 cm), bokong

Leopold II       : Punggung kiri

Leopold III     : Presentase kepala

Leopold IV     : BAP

DJJ      : 132 kali/menit

·         Tidak ada oedema dan varises pada tangan dan kaki, reflex patella positif kiri dan kanan.

·         Pemeriksaan panggul tidak dilakukan.

2.      Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal 6 oktiber 2008 Hb = 11 gr%, albumin (-), reduksi (-), gol.darah A

ASSESSMENT  FINDINGS

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

G_II P₀ A_I, hamil 34 – 36 minggu, punggung kiri , presentase kepala, BAP, intrauteri, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik.

1.      G_IV P_III A₀, hamil 34 – 36 minggu.

Dasar/data pendukung subjektif dan objektif

·         Ibu mengatakan hamil kedua dan pernah keguguran

·         Haid terakhir tanggal 14 Juni 2008 dan tidak pernah mengalami haid lagi setelahnya.

·         Ibu mengatakan usia kehamilannya 8 bulan

·         Tonus otot perut tegang, Nampak striae livide pada dinding perut

Analisis dan Interpretasi Data

·         Ibu mengatakan hamil kedua dan dari hasil pemeriksaan fisik yakni pada abdomen, nampak striae livide dan tonus otot perut tegang.  Striae livide ini adalah pengaruh dari MSH yang meningkat sehingga terjadi hiperpigmentasi pada kulit, warnanya agak hiperemik dan kebiru-biruan, dan karena perut ibu belum pernah mengalami peregangan sebelumnya, sehingga tonus otot perut masih tegang.

·         Dari HPHT tanggal 14 Juni 2008 s.d  tanggal pengkajian 11 Februari 2009 àkehamilan 34 minggu empat hari.

2.      Punggung kiri, presentase kepala, BAP

Dasar/data pendukung subjektif dan objektif

·         Ibu mengatakan janinnya bergerak terutama di daerah perut bagian kanan

·         Leopold II à Punggung kiri

            Leopold IIIà kepala

            Leopold IVà BAP

            DJJ à 132 kali/menit, terdengar jelas pada perut sebelah kiri

        Analisa dan interpretasi data :

·         Pergerakan janin terasa kuat pada perut sebelah kanan, dari hasil pemeriksaan teraba punggung janin di sebelah kiri, denyut jantung janin terdengar jelas di sebelah kiri, hal ini menunjukkan punggung janin berada pada sisi kiri ibu.

·          Pada pemeriksaan Leopold III teraba keras, bulat dan melenting yang menandakan bagian terendah janin adalah kepala.

·         Pada palpasi didapatkan kepala masih bisa digerakkan, menunjukkan kepala janin belum masuk ke dalam panggul (BAP/bergerak atas panggul)

3.      Intrauteri, Tunggal, Hidup

Dasar/Data Pendukung Subjektif dan Objektif

·         Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut selama hamil

·         Ibu merasakan pergerakan janinnya sejak umur kehamilan 4 bulan  sampai sekarang, terutama pada perut sebelah kanan

·         Pada palpasi teraba 2 bagian besar yaitu kepala dan bokong

·         DJJ terdengar kuat dan teratur 132 kali permenit pada perut sebelah kiri

Analisa dan interpretasi data :

• Dari sejak amenore sampai sekarang ibu tidak pernah merasakan nyeri abdomen yang menunjukkan kehamilan intrauteri.
• Pada palpasi teraba 2 bagian besar yaitu kepala dan bokong pada lokasi yang berbeda, pada saat auskultasi DJJ terdengar jelas pada perut sebelah kiri dan pergerakan janin dirasakan ibu hanya pada 1 bagian yaitu sebelah kanan. Hal tersebut menunjukkan bahwa janin tunggal.
• Pada saat auskultasi terdengar DJJ, 128 kali /menit yang membuktikan bahwa janin hidup.

4.      Keadaan ibu dan janin baik

Dasar/Data pendukung Subjektif & Objektif

Ø  Tidak ada keluhan keluhan lain dan kecemasan yang dirasakan ibu selama kehamilan.

Ø  Ibu merasakan pergerakan janin kuat

Ø  TD=110/80 mmHg, N=84 x/i, S= 36,5 ˚C, P= 20 x/i.

Ø  Konjungtiva merah muda.

Ø  Wajah dan tungkai tidak oedema

Ø  DJJ  : 132 kali/menit terdengar jelas dan kuat.

Analisa dan interpretasi data :

• Pergerakan janin yang dirasakan oleh ibu dan auskultasi DJJ : 128 kali/menit (normal 120-160 kali/menit) menunjukkan bahwa janin dalam keadaan baik.
• Tanda-tanda vital dalam batas normal menandakan ibu dalam keadaan baik.

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA /MASALAH POTENSIAL

Tidak data yang menunjang

LANGKAH IV. EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA/ KOLABORASI          

Tidak ada data yang mendukung perlunya tindakan segera atau kolaborasi à kondisi kehamilan masih dalam batas normal.

IMPLEMENTATION OF CARE

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN KEBIDANAN

A.    Tujuan dan kriteria

1.Kehamilan berlangsung normal

Kriteria : -  Kehamilan mencapai aterm, 37-42 minggu.

2.Keadaan ibu dan janin baik

Kriteria : - Tanda-tanda vital dalam batas normal :

a. TD (sistole : 100-130 mmHg, diastole : 60-90 mmHg)

b. Nadi 60-100 x/i

c. pernapasan 18-24 x/i

d. suhu 36-37 ˚C

-    DJJ dalam batas normal (120-160 x/i)

B.     Rencana Penatalaksanaan dan rasional

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu disertai penjelasan yang dianggap perlu dan penting untuk kesehatan ibu dan janin

Rasional :

·         Merupakan bagian dari asuhan antenatal yang mutlak dilakukan pada setiap kunjungan

·         Ibu dan keluarga termotivasi melakukan sesuatu yang terbaik untuk kehamilannya berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah disampaikan.

·         Informasi yang disertai penjelasan memudahkan ibu untuk mengerti sehingga ibi dapat kooperatif terhadap tindakan dan anjuran petugas.

2. Pendidikan kesehatan yang berhubungan dengan :

a.       Nutrisi seimbang

Rasional : Nutrisi yang seimbang, sangat bermanfaat bagi ibu dan janin. Dengan mengkonsumsi gizi yang baik dapat memenuhi kebutuhan zat besi yang meningkat selama kehamilan, selain itu mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung zat besi dan gizi yang baik dapat meningkatkan stamina ibu sebagai persiapan untuk proses persalinan kelak dan memperlancar eliminasi

b.      Personal hygiene

Rasional : Dengan menjaga kebersihan diri terutama daerah genetalia akan mencegah masuknya kuman kedalam tubuh. Begitu pula dengan mengganti pakaian dalam terutama jika terasa lembab karena daerah yang lembab adalah tempat berkembangnya mikroorganisme sehingga vagina mudah terinfeksi

c.       Istirahat yang cukup

Rasional : istirahat dapat mengurangi beban kerja jantung yang mengalami peningkatan kerja karena kehamilan dan juga dapat menghemat penggunaan energi sebagai bekal untuk persiapan menghadapi persalinan

3.      Jelaskan tentang tanda-tanda bahaya dalam kehamilan

      Rasional : Dengan memberi tahu ibu tentang tanda-tanda bahaya dalam kehamilan, Ibu dapat tanggap dan segera meminta pertolongan ke puskesmas, RS ,RB dan  tenaga kesehatan terdekat jika mengalami salah satu tanda bahaya

4.      Penatalaksanaan pemberian obat:.

a.    Vitamin C 1x1 tablet sehari.

Komposisi:  Tiap tablet mengandung 50 mg vitamin C.

Rasional  : Untuk mencegah kekurangan vitamin C dan pembentukan substansi antara sel dan jaringan kolagen pada masa kehamilan dan laktasi.

b.    Vitamin B_Comb 2x1 tablet sehari

         Rasional : B_Comb berfungsi menambah nafsu makan sehingga kebutuhan nutrisi pada Ibu dan janin bias terpenuhi, janin bisa tumbuh dan Ibu mempunyai cukup tenaga untuk menghadapi persalinannya kelak.

c.    Tablet Fe 1x1 sehari

Komposisi: Tiap tablet salut selaput mengandung ferrosulfat eksikatus 200  mg dan asam folat 0,25 mg.

           Rasional : Untuk memenuhi kebutuhan zat besi dan mengurangi anemia Megaloblastik.

5.      Diskusi tentang persiapan kelahiran dan persalinan

Rasional : ibu dapat punya waktu membicarakan dengan suami/keluarga untuk mempersiapkan segala sesuatu yang berhubungan dengan persalinannya nanti.

6.      Follow Up

 Anjurkan ibu untuk datang kembali pada tanggal 25 Februari 2009 atau kapan saja jika ada keluhan.

Rasional : Dengan menyampaikan pesan untuk kembali kontrol maka ibu akan  mengadakan kesepakatan dengan bidang sehingga tujuan asuhan dapat dicapai secara efisien dan efektif.