ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “M” DENGAN AKSEPTOR IUD COPPER T 380 A DI

POLIKLINIK KB RSP Dr WAHIDIN SUDIROHUSODO

TANGGAL 06 JANUARI 2009

No. Register                       : 14 34 63

Tanggal Kunjungan          : 06 Januari 2009, pukul 12.00 Wita

Tanggal Pengkajian         : 06 Januari 2009, pukul 12.30 Wita

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A.   IDENTIFIKASI IBU/ SUAMI

Nama                              : Ny “M” / Tn”A”

Umur                              : 44 tahun / 46 tahun

Suku                               : Makassar / Makassar

Agama                            : Islam / Islam

Pendidikan                   : SMA / S1

Pekerjaan                     : IRT / PNS

Berapa kali menikah : 1x / 1x

Lama menikah            : 18 tahun

Alamat                           : Daya

B.    Data Biologis

1.    Keluhan utama : ingin control IUD

2.    Riwayat kesehatan lalu :

a.       Ibu tidak mempunyai riwayat menderita penyakit kronis, seperti jantung, hipertensi dan ginjal, gangguan hati, TBC, DM, Asma dan Tyroid.

b.      Ibu tidak  mempunyai riwayat menderita IMS dan PID

c.       Ibu tidak mempunyai riwayat menderita keganasan (karsinoma)

3.    Riwayat kesehatan keluarga :

a.       Tidak ada riwayat dalam keluarga yang menderita penyakit  keturunan

b.      Tidak ada riwayat dalam keluarga menderita keganasan (karsinoma)

4.    Riwayat reproduksi

a.       Riwayat haid

1)         Menarche           : 14 tahun

2)         Siklus haid           : 28-30 hari

3)         Durasi haid          : 5-6 hari, ganti pembalut 2x/hari

4)         Dismenore          : tidak ada

b.      Riwayat obstetric (P_III A₀)

1)         Kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

No.	Thn	Kehamilan		Persalinan			Bayi / Anak			Nifas
		Umur	Keadaan	Jenis	Tempat	Penolong	♂/♀/BBL	Disusui	Keadaan
I	1993	Aterem	Baik	Spontan	RS.Kartini	Dokter	♀/3,2 kg	Ya	Hidup	Normal
II	2000	Aterem	Baik	Spontan	RSB.Pertiwi	Dokter	♂/3,1 kg	Ya	Hidup	Normal
III	2002	Aterem	Baik	Spontan	St.Fatimah	Dokter	♂/3,3 kg	Ya	Hidup	Normal

2)         Riwayat Ginekologi

(a)    Tidak ada riwayat menderita infeksi alat genital (vaginitis, servisitis)

(b)   Tidak ada riwayat PID, tumor jinak, dan kanker alat genital

3)         Riwayat keluarga berencana

(a)    Ibu pernah menjadi akseptor KB suntik setelah melahirkan anak pertama tapi ibu menghentikannya karena perdarahan terus menerus.

(b)   Ibu pasang IUD copper T 380 A setelah melahirkan anak ke III, tepatnya 2002 sampai sekarang.

C.    POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

1.       Kebutuhan nutrisi

Kebiasaan

a.       Pola makan                               : teratur

b.      Frekuensi makan                    : 2-3 kali sehari

c.       Jenis makanan        

1)    Karbohidrat                        : nasi

2)    Protein                                 : ikan, telur, tahu, tempe

3)    Besi/ asam folat                                : sayur bayam, daun kelor dan daun singkong

4)    Kalsium                                 : susu

d.      Minum                                        : 6 – 7 gelas sehari

Selama menggunakan kontrasepsi kebiasaan minum tidak berubah

2.       Kebutuhan Eliminasi

a.       BAK

1)      Frekuensi                           : 4-5 kali sehari

2)      Warna/ bau khas            : kuning/ pesing

3)      Tidak ada perubahan setelah menggunakan kontrasepsi

b.      BAB

1)      Frekuensi                           : 1 kali sehari

2)      Warna/ konsistensi        : kuning/ lunak

3)      Tidak ada perubahan setelah menggunakan kontrasepsi

3.       Personal hygiene

a.       Mandi 2 kali sehari  dengan memakai sabun mandi

b.      Menggosok gigi 2 kali sehari dengan memakai pasta gigi

c.       Mencuci rambut 2- 3 kali seminggu dengan memakai shampoo

d.      Mengganti pakaian terutama pakaian dalam sehabis mandi atau setiap kali basah 3 kali sehari dan ganti baju 1 kali sehari

4.       Istirahat

a.       Tidur siang ± 1-2 jam/ hari

b.      Tidur malam ± 7 – 8 jam / hari

5.       Seksualitas

Penggunaan kontrasepsi tidak mengganggu/ mempengaruhi hubungan seks ibu dan suami

D.   PEMERIKSAAN FISIK

1.       Keadaan umum baik

2.       Tinggi badan                                        : 150 cm

3.       Berat badan                                         : 49 Kg

4.       Tanda-tanda vital              

a.       Tekanan darah                            : 130/80 mmHg

b.      Nadi                                                                : 80 kali/ menit

c.       Suhu                                               : 36,8⁰C

d.      Pernapasan                                  : 20 kali/menit

5.       Kepala /rambut                                  : tampak hitam dan tidak mudah rontok

6.       Wajah                                                     : tidak oedema

7.       Mata                                                       : konjungtiva merah muda, sklera putih                

8.       Hidung                                                   : tidak ada secret

9.         Gigi/ mulut                                          : bibir lembab, lidah bersih, gigi lengkap, tidak ada gigi yang tanggal, tidak ada karies

10.     Leher                                                     : tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid, kelenjar limfe, dan vena jugularis

11.     Payudara                                             : simetris kiri dan kanan, tidak ada massa / benjolan

12.     Abdomen                                            : tidak ada bekas luka operasi, stria albicans, MT/NT ; - / -

13.     Genitalia                                              : Vulva bersih, fluor albus (-), erosion portio (-), benang (+)

14.     Ekstremitas atas/ bawah               : tidak ada oedema dan varises

E.    DATA PSIKOLOGIS/ SPIRITUAL

1.       Ibu menanyakan dan ingin mengetahui letak IUDnya bagus atau tidak

2.       Ibu menanyakan dan ingin mengetahui mengapa ibu mengalami gangguan haid

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Akseptor IUD copper T 380 A dengan masalah ingin kontrol IUD

1.       Akseptor IUD copper T 380 A

Data subyektif :

Ibu mulai pasang IUD setelah melahirkan anak ke III tepatnyaa 2002 samapi sekarang

Data obyektif :

Akseptor IUD copper T 380 A

Analisis dan Interpretasi data :

a.    AKDR merupakan metode kontrasepsi pasca persalinan yang cocok untuk ibu menyusui karena tidak mempengaruhi produksi ASI.

b.    Waktu yang dianjurkan untuk memulai pemasangan kontrasepsi pada ibu menyusui adalah pada 6 minggu pasca persalinan dan bahaya perforasi dan ekspulsi lebih kecil.

c.     Efektivitas AKDR  sangat tinggi yakni 0,56 kehamilan/ 100 perempuan dalam 1 tahun pertama (1 kegagalan dalam 125 – 170 kehamilan ) dengan mekanisme kerja :

1)      Mencegah terjadinya pembuahan yang memblok ovum dengan sperma

2)      Produksi local prostaglandin yang tinggi akan menyebabkan terhambatnya implantasi

3)      Timbulnya rekasi radang local yang nonspesifik di dalam kavum uteri sehingga implantasi sel telur  yang dibuahi terganggu karena ion logam tembaga (Cu).

2.       Ingin control IUD

Data subyektif :

a.       Ibu mengatakan ingin control IUD

b.      Ibu mulai pasang IUD setelah melahirkan anak ke III tepatnya 2002 sampai sekarang

Data Obyektif :

Akseptor IUD copper T 380 A

Analisis dan Interpretasi data :

a.       Pemeriksaan lanjutan/ follow up dan pada wanita yang baru dilakukan pemasangan AKDR berupa control benang IUD perlu dilakukan 1 minggu sesudahnya, pemeriksaan kedua 3 bulan, dan selanjutnya 6 bulan atau kembali bila ada keluhan.

b.      Kontrol benang perlu dilakukan untuk mendeteksi adanya ekspulsi atau perubahan letak AKDR.

3.       Amenorea

Data Subjektif :

Ibu mengatakan bahwa ia mengalami gangguan haid

Data Objektif : -

Analisis dan interpretasi data :

Salah satu efek samping dari pemasangan AKDR adalah perubahan siklus haid ( umumnya pada 3 bulan pertama dan akan berkurang  setelah 3 bulan ) Haid lebih lama dan biasanya lebih banyak dari biasanya. ( Buku Panduan Praktis pelayanan Kontrasepsi, hal MK-75 )

LANGKAH III DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadi ekspulsi, perfiorasi dan perubahan letak IUD

1.    Ekspulsi

Data subyektif :

a.         P_III A₀

b.        Ibu mengatakan ingin control IUD

c.         Ibu mulai pasang IUD setelah melahirkan anak ke III tepatnya 2002 sampai sekarang

Data obyektif :

Akseptor IUD copper T 380 A

Analisis dan Interpretasi data :

Ekspulsi  AKDR dapat terjadi untuk sebagian atau seluruhnya. Ekspulsi biasanya terjadi waktu haid dan dipengaruhi oleh :

a.       Umur dan paritas : pada paritas yang rendah 1 atau 2, kemungkinan ekspulsi dua kali lebih besar daripda paritas 5 atau lebih , demikian pula pada wanita muda ekspulsi lebih sering terjadi daripada wanita yang umurnya lebih tua.

b.      Lama pemakaian : Ekspulsi paling sering terjadi pada tiga bulan pertama setelah pemasangan.

c.       Ekspulsi sebelumnya : pada wanita yang pernah mengalami ekspulsi, maka pada pemasangan kedua kalinya, kecenderungan terjadi ekspulsi 50%.

2.    Infeksi

Data subyektif :

Ibu mulai pasang IUD setelah melahirkan anak ke III tepatnya 2002 sampai sekarang

Data obyektif :

Akseptor IUD copper T 380 A

Analisis dan Interpretasi data :

a.         Infeksi dapat disebabkan oleh alat-alat yang digunakan sewaktu pemasangan dan pemeriksaan

b.        Onfeksi juga dapat terjadi karena sudah adanya infeksi pada traktus genitalis yang disebabakan oleh personal hygiene kurang baik.

3.    Perforasi

Data subyektif :

Ibu mengatakan ingin control IUD

Data obyektif :

Akseptor IUD copper T 380 A

Analisis dan Interpretasi data :

Umumnya perforasi terjadi pada waktu pemasangan AKDR walaupun bisa terjadi pula kemudian. Pada permulaan hanya ujung AKDR saja yang menembus dinding uterus, tetapi lama-kelamaan dengan adanya kontraksi uterus, terdorong lebih jauh menembus dinding uterus, sehingga akhirnya sampai ke rongga perut (translokasi), kemungkinan adanya perforasi, harus diperhatikan apabila pada pemeriksaan benang AKDR tidak teraba atau tidak kelihatan.

LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA/ KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang untuk perlunya tindakan segera dan kolaborasi

LANGKAH V RENCANA TINDAKAN

1.    Tujuan :

a.    IUD/ AKDR tetap berada dalam rahim dengan letak dan posisi yang bagus

b.    Tidak terjadi ekspulsi, infeksi dan perforasi

c.     Amenorea teratasi

2.    Kriteria :

a.    Tidak teraba adanya IUD ekspulsi

b.    Benang (+), letak baik, tidak tampak ekspulsi IUD, dan tidak ada erosion porsio

c.     Keadaan ibu baik

d.    Ibu teratur haid tiap bulan

3.    Rencana Asuhan :

a.    Minta persetujuan klien untuk melakukan tindakan

Rasional : agar ibu dapat bekerja sama dengan petugas saat melakukan pemeriksaan

b.    Siapkan alat yaitu speculum cocor  bebek dan sepasang handscoen dalam bak steril, serta kapas savlon, gaas bethadin dan tampon tang

Rasional : untuk memudahkan pekerjaan

c.     Posisikan klien dengan posisi litotomi

Rasional : agar lebih mudah melakukan pemeriksaan

d.    Cuci tangan dan memasang handscoen

Rasional : untuk menghindari terjadinya infeksi silang

e.    Lakukan aseptic dengan kapas savlon

Rasional : untuk mencegah infeksi silang

f.     Lakukan pemeriksaan inspekulo dengan memasukkan speculum cocor bebek

Rasional : untuk melihat benang IUD, apakah benang IUD Nampak pada porsio atau tidak, adanya portio erosi dan ekspulsi IUD

g.    Bersihkan vagina dan portio dengan gaas bethadin memakai tampon tang

Rasional : untuk mencegah infeksi silang

h.    Keluarkan speculum dan rendam ke dalam larutan klorin 0, 5 % bersama tampon tang selama 10 menit

Rasional : speculum cocor bebek dikeluarkan untuk selanjutnya dilakukan VT bimanual

i.      Lakukan VT bimanual

Rasional : untuk meraba benang IUD dan memastikan IUD tetap berada dalam uterus dan dalam posisi dan letak yang baik

j.      Lepaskan handscoen dan rendam dalam larutan klorin 0, 5 %

Rasional : sebagai langkah awal dekontaminasi

dan

k.    Cuci tangan

Rasional : untuk menghindari terjadinya infeksi silang

l.      Pemberian Lutenil dan menjelaskan pada ibu mengenai tanda-tanda menopause mengingat umur ibu yang sudah tua.

Rasional : Dengan pemberian Lutenil dapat memperlancar siklus haid ibu dan dengan menjelaskan pada ibu tanda-tanda menopause maka ibu dapat beradaptasi dengan keadaan itu dan tidak cemas lagi

m.  Sampaikan hasil pemeriksaan kepada klien dan dokumentasikan

Rasional : agar ibu mengetahui keadaannya

n.    Anjurkan ibu untuk datang kembali pada tanggal 15 Januari 2009

Rasional : agar segera mungkin dapat dilakukan tindakan

LANGKAH VI IMPLEMENTASI

Tanggal 6 Januari 2009 Pukul 12.45 Wita

1.    Meminta persetujuan klien untuk melakukan tindakan

2.    Menyiapkan alat yaitu speculum cocor  bebek dan sepasang handscoen dalam bak steril, serta kapas savlon, gaas bethadin dan tampon tang

3.    Memposisikan klien dengan posisi litotomi

4.    Mencuci tangan dan memasang handscoen

5.    Melakukan aseptic dengan kapas savlon

6.    Melakukan pemeriksaan inspekulo dengan memasukkan speculum cocor bebek

7.    Membersihkan vagina dan portio dengan gaas bethadin memakai tampon tang

8.    Mengeluarkan speculum dan rendam ke dalam larutan klorin 0, 5 % bersama tampon tang selama 10 menit

9.    Melakukan VT bimanual

10. Melepaskan handscoen dan rendam dalam larutan klorin 0, 5 %

11. Menuci tangan

12. Memberikan Lutenil 1x1 untuk 10 hari dan menjelaskan pada ibu tanda-tanda menopause, ibu mengerti mengenai penjelasan yang diberikan

13. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada klien dan mendokumentasikannya

14. Menganjurkan ibu untuk datang kembali pada tanggal 15 Januari 2009 dan ibu bersedia

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 6 Januari 2009 Pukul 13.10 Wita

1.       Pada pemeriksaan inspekulo :

a.       Benang (+)

b.      Letak baik

c.       Tidak tampak ekspulsi IUD

d.      Erosi portio (-)

2.       Pada pemeriksaan VT bimanual :

Tidak teraba ekspulsi IUD/ benang (+)

3.       TTV ibu dalam batas normal :

TD : 130/80 mmHg

4.       Gangguan haid belum bisa di evaluasi

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “M” DENGAN AKSEPTOR

IUD COPPER T DI POLIKLINIK RSP Dr WAHIDIN SUDIROHUSODO

TANGGAL 06 JANUARI 2009

No. Register                       : 14 34 63

Tanggal Kunjungan          : 06 Januari 2009, pukul 12.00 Wita

Tanggal Pengkajian         : 06 Januari 2009, pukul 12.30 Wita

IDENTIFIKASI IBU/ SUAMI

Nama                              : Ny “M”/ Tn”A”

Umur                              : 44 tahun / 46 tahun

Suku                                                : Makassar / Makassar

Agama                            : Islam / Islam

Pendidikan                   : SMA / S1

Pekerjaan                     : IRT / PNS

Berapa kali menikah : 1x / 1x

Lama menikah            : ± 18 tahun

Alamat                           : Daya

DATA SUBYEKTIF (S)

1.       Ibu mulai pasang IUD setelah melahirkan anak ke III tepanya 2002 sampai sekarang

2.       Ibu mengatakan ia mengalami gangguan haid

3.       Tidak ada riwayat menderita infeksi alat genital (vaginitis, servisitis)

4.       Ibu tidak  mempunyai riwayat menderita IMS, PID dan  keganasan (karsinoma)

DATA OBYEKTIF (O)

1.         Keadaan umum baik

2.         Tanda-tanda vital            

a.       Tekanan darah            : 130/80 mmHg

b.      ]Nadi                               : 80 kali/ menit

c.       Suhu                               : 36,8⁰C

d.      Pernapasan                  : 20 kali/menit

3.         Akseptor IUD copper T 380 A

ASSESMENT (A)

Ibu Akseptor IUD copper T 380 A kontrol ke III

PLANNING (P)

1.         Meminta persetujuan klien untuk melakukan tindakan, ibu mengerti dan setuju untuk dilakukan tindakan.

2.         Menyiapkan alat yaitu speculum cocor  bebek dan sepasang handscoen dalam bak steril, serta kapas savlon, gaas bethadin dan tampon tang

3.         Memposisikan klien dengan posisi litotomi ; ibu berbaring dengan posisi litotomi

4.         Mencuci tangan dan memasang handscoen ; handscoen terpasang pada kedua tangan yang sebelumnya telah dicuci

5.         Melakukan aseptic dengan kapas savlon : vulva dibersihkan dengan kapas savlon

6.         Melakukan pemeriksaan inspekulo dengan memasukkan speculum cocor bebek ; speculum terpasang dan tampak benang (+), letak baik, ekspulsi IUD (-), erosion portio (-).

7.         Membersihkan vagina dan portio dengan gaas bethadin memakai tampon tang.

8.         Mengeluarkan speculum dan rendam ke dalam larutan klorin 0, 5 % bersama tampon tang selama 10 menit : speculum dikeluarkan dan direndam dalam larutan klorin 0, 5 % selama 10 menit

9.         Melakukan VT bimanual, tidak teraba ekspulsi IUD, teraba benang (+) dan tidak ada tanda-tanda kehamilan

10.     Melepaskan handscoen dan rendam dalam larutan klorin 0, 5 %

11.     Menuci tangan

12.      Memberikan Lutenil 1x1 untuk 10 hari dan menjelaskan pada ibu tanda-tanda menopause,      ibu mengerti mengenai penjelasan yang diberikan

13.     Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada klien dan mendokumentasikannya.

14.     Menganjurkan ibu untuk dating kembali pada tanggal 15 Januari 2009 dan ibu bersedia