PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN  KEBIDANAN PERINATOLOGI

FISIOLOGI PADA By Ny  “H” DENGAN BCB / SMK/ SPT PBK

DI PKM PLUS BARA-BARAYA MAKASSAR

TGL 09 APRIL 2011

No. Register                : 01 11 89

Tanggal masuk            : 09 april 2011             jam 17.15 wita

Tanggal partus             : 09 april 2011             jam 22.15 wita

Tgl. Pengkajian           : 09 april 2011

Pengkaji                      :

DATA SUBJEKTIF (S)

1.      Identitas Bayi

Nama               : By Ny “E”

T.T.L               : Bara-baraya, 09-04-2011

JK                    : Perempuan

Agama             : Islam

Anak ke           : II

Umur               : 1 hari

2.      Identitas istri / suami

Nama                    : Ny. “ E “ / Tn. “ A “

Umur                    : 35 tahun / 40 tahun

Suku                     : Bugis / Makassar

Agama                  : Islam / Islam

Pendidikan           : SMP / SMA

Pekerjaan             : IRT /Swasta

Alamat                 : Jl. Sukaria lr. 1

·         Ibu Mengatakan HPHT 07-07-2010

·         Ibu mengatakan melahirkan tanggal   : 09-04-2011    Jam:     22.15 WITA.

·         Ibu mengatakan bayinya sudah disusui

·         Ibu mengatakan selama proses persalinan tidak ada penyulit

·         Penolong persalinan adalah bidan dan mahasiswi

·         Ibu mengatakan ini adalah anaknya yang kedua

·         Jenis persalinan spontan/ tanpa alat PBK

DATA OBJEKTIF (O)

-          HTP tgl 09-04-2011

-          Umur kehamilan ibu 40 minggu/9 bulan

-          Bayi lahir tgl 09-04-2011

-          BB : 2706 gram,                PB       : 49 cm           

-          JK  :♀ (perempuan)                       4/5=8/10

-          Pemeriksaan fisik.

                              1.            TTV: frekuensi nafas  : 48x/menit

                        Suhu    :36,5ºC

                              2.            Kepala

-          Rambut hitam dan lurus

-          Ubun-ubun tidak menonjol

-          Sirkum prensial fronto oksipito 32 cm (N       : 34 cm)

-          Sirkum prensial mento oksipito 35 cm (N       : 35 cm)

-          Sirkulum prensial sub mento brekmotik 32 cm (N      : 32 cm)

-          Sirkulum prensial sub oksiputo 32 cm (N       : 32 cm)

                              3.            Telinga            : Simetris kiri dan kanan

                              4.            Mata                : Konjungtiva merah muda, sclera putih dan tidak ada secret

                              5.            Hidung

Inspeksi           : Simetris kiri dan kanan, tidak ada secret

                              6.            Mulut              : Reflex isap baik

                              7.            Leher               : Tidak ada pembearan kelenjar tiroid, linfe

                              8.            Dada               : Bentuk dada rata, tidak ada benjolan, putting susu terbentuk        

LD                   : 34 cm

                              9.            Bahu, lengan dan tangan

Inspeksi           : simetris kiri dan kanan gerakan aktif, jumlah jari-jari lengkap

                          10.            System saraf    : reflex moro

                          11.            Perut                : tali pusat tampak masih basah, sudah diikat

                          12.            Genitalia : terdapat Labia mayora menutupi labia minora, glitoris dan lubang anus

                          13.            Tungkai           : simetris kiri dan kanan, gerakan aktif, jumlah jari-jari lengkap

                          14.            Punggung dan anus

Inspeksi           : tidak ada pembengkakan/ cekungan ada lubang anus yang ditandai dengan pengeluaran mekonium

                          15.            Kulit                : warna kulit agak kemerahan, tidak ada pembengkakan

ASSESMENT (A)

-          Diagnose actual                 : BCB/SMK/SPT PBK

-          Diagnose potensial            :potensial terjadinya infeksi tali pusat

PLANNING  ( P )

1) Memberikan intake ASI yang adekuat atau sesering mungkin dengan cara menyusui bayinya setiap kali bayi mau menyusui.

Hasil    : bayi sudah disusui oleh ibunya

2)   Menggunakan pakaian dengan selimut yang bersih dan kering pada bayi

Hasill   : ibu sedah melakukannya pada bayinya

3)   Menimbang BB bayi setiap hari.

Hasil    : BB 2706 gr

4)   Observasi TTV pagi dan sore

Hasil    : frekuensi nafas          : 60x/menit

Suhu             : 36,5ºC

5)   Menganjurkan pada ibu cara menyusui yang benar.

-          Sebelum menyusui payudara dibersihkan terlebih dahulu lalu bayi diletakkan menghadap ke perut ibu lalu dipegang bahu belakang bayi dengan satu tangan dan letakkan kepala bayi pada lekungan siku bayi

-          Payudara dipegang oleh tangan ibu jari diatas dan jari yang lain menopang di bawah dan jangan menekan payudara

-          Berikan rangsangan pada mulut bayi dengan putting dan susui bayi sampai puas ± 15 menit kemudian

6)   Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi seperti sayuran hijau, ikan, tempe, tahu, buah-buahan dan susu

7)   Menganjurkan pada ibu tentang perawatan payudara.

-          Mengurut payudara dengan minyak/ baby oil mulai dari sisi dalam payudara kearah luar searah jarum jam

-          Mengurut payudara dari pangkal kearah areola denga menggunakan buku-buku jari dan tangan kanan menopang payudara secara bergantian kiri kanan

Potensial terjadinya infeksi tali pusat

Intervensi tgl 09-04-2011

                              1.            Melakukan perawatan tali pusat

-          Cuci tangan denga air bersih dan sabun dibawah air mengalir kemudian dibilas dan dikeringkanbetul kemudian bungkus kembali

                              2.            Menjelaskan pada ibu tentang perawatan bayi sehari-hari

-          Mengganti popok setiap kali basah

-          Memandikan bayi dan merawat tali pusat

                              3.            Mengobservasi tanda-tanda infeksi seperti panas, nyeri, merah dan bengkak

                              4.            Menjelaskan pada ibu tanda bahaya pada bayi yang harus diwaspadai