GANGGUAN JIWA PADA KEHAMILAN

A.    Pengertian Kehamilan.

Kehamilan adalah suatu masa dimana terjadi perubahan dramatis baik biologis, psikologis maupun adaptasi pada wanita.kehamilan dan nifas kadang-kadang dapat menimbulkan psikosis. Departemen kesehatan dan layanan kemanusiaan telah melaporkan bahwa 1 dari 8 orang akan mengalami gangguan depresi dan jumlah tersebut hampir 2 kali lipat pada wanita

Kehamilan Melibatkan aspek fisik dan psikis. Secara fisik,kehamilan merupakan proses yang menakjubkan terjadi selama Sembilan bulan.Sejak meleburnya sel sperma dan sel telur dalam rahim,proses kehamilan dimulai.Biasanya wanita saat itu belum menyadari bahwa dirinya telah hamil.Namun organ-organ saat itu yang bertanggung jawab untuk menjaga kelangsungan kehamilan mulai bekerja.Kerja organ ini dipengaruhi oleh system endokrin tubuh yang menyebabkan terjadinya berbagai perubahan fisik dan psikis

 Pada trimester I kehamilan ditandai dengan reaksi tubuh berupa mual diwaktu pagi, ketegangan payudara,perubahan fisik, seksual, diet, pergerakan, peningkatan ukuran perut dan payudara. Pada keadaan emosi terjadi secara berfluktuasi, periode ini faktor resiko terjadinya gangguan psikologis misalnya reaksi terhadapg kehamilannya,pengalaman kehamilan sebelumnya yang tidak menyenangkan, kehamilan yang motivasinya tidak jelas,kurangnya dukungan keluarga dan perubahan gaya hidup, semuanya tampak pada minggu I dan II pada kehamilandan berakhir pada minggu X dan XII.

Pada trimester II, dilanjutkan dengan perubahan emosional hanya sedikit, dan berpusat pada kesan tubuh, seksual dan janin yang sementara dikandungnya.

Pada trimester III, reaksi emosi meningkat kembali pada saat yang sama terjadi perasaan fisik yang kurang nyaman secara akut. Perhatian juga berubah pada hal finansial ,persiapan ruang bayi,perlengkapan bayi sampai pada pengasuh serta kapasitas sebagai orang tua.

Dengan demikian resiko dan penyebab yang terkait, seperti  tersebut  diatas  dapat  sebagai  pencetus terjadinya  reaksi-reaksi  psikologis  mulai  tingkat gangguan  emosional  yang  ringan  ketingkat  gangguan jiwa yang serius.

1.      ETIOLOGI

Hasil  penelitian  sampai  saat  ini  menunjukkan etiologi  yang  multifaktorial.  Beberapa  faktor  yang dilaporkan  seperti  faktor  hormonal,  neuroendokrin, biokemikal,  psikologik,  sosial,  budaya,  genetik  dan kepribadian, atau hubungan timbal balik diantara faktor- faktor  tersebut. Eskirol  sejak  tahun  1845  telah menghubungkan  faktor  keturunan  penyebab  gangguan tersebut.

Salah  satu  dari  banyak  teori  yang  berhubungan dengan psikopatologi menyangkut hal melahirkan anak adalah  bahwa  beberapa  penelitian  epidemiologi melaporkan gangguan mental menjadi bertambah berat selama  kehamilan,disamping  faktor  fisiologis  mayor yang diturunkan  dan  stres  psikologis.

Sejauh  ini  belum  ada  mekanisme  biokimia  seperti hormonal  atau  neuroendokrin  yang  jelas.  Dalton menyatakan  progesteron  yang  tiba-tiba  rendah menyebabkan penyakit mental pada masa nifas.Salah satu  hal  yan  memegang  peranan  penting  adalah ketidakseimbangan  antara  hormon  estrogen  dan progesteron.

2.      PENGARUH PSIKOLOGIS PADA KEHAMILAN

Kehamilan,  disamping  memberi  kebahagiaan  yang luar  biasa,  juga  sangat  menekan  jiwa  sebagian besar wanita.Pada beberapa wanita dengan perasaan ambivalen  mengenai  kehamilan, stres mungkin meningkat.Respon terhadap stres mungkin  dapat terlihat  bervariasi  yang  tampak  atau  tidak  tampak. Sebagai contoh,sebagian besar wanita mengkhawatirkan apakah bayinya normal. Pada mereka yang memiliki janin dengan resiko tinggi untuk kelainan bawaan,  stres  meningkat  (Tunis  &  Golbus,  1991).Selama  kehamilan  dan  terutama  mendekati  akhirkehamilan, harus dibuat rencana untuk perawatan anak dan  perubahan  gaya  hidup  yang  akan  terjadi  setelahkelahiran.  Pada  sejumlah  wanita,  takut  terhadap  nyeri melahirkan  sangat  menekan  jiwa.  Pengalaman kehamilan mungkin dapat diubah oleh komplikasi medis dan obstetrik yang dapat terjadi. Burger dkk. (1993) telah menunjukkan  bahwa  wanita  dengan  komplikasi kehamilan  adalah  2  kali  cenderung  memiliki  ketakutan terhadap kelemahan bayi mereka atau menjadi depresi. Bagaimanapun,  wanita  yang  memiliki  gangguan mental  yang  serius  mengganggu  kehamilan.  Pada penyakit bipolar, gangguan skizoafektif atau skizofrenia, penyakitnya akan tampak.

3.      PEMERIKSAAN PRENATAL

Sebaiknya  masalah  mengenai  kesehatan  mental dibicarakan.  Skrining  penyakit  mental  sebaiknya dilakukan  pada  pemeriksaan  prenatal  pertama.  Ini mencakup riwayat gangguan psikiatrik dahulu, termasuk rawat inap dan rawat jalan.Penilaian  gangguan  cemas  dan  mood  dalam kehamilan  mencakup  pemeriksaan  medis  dasar  yang sesuai  dalam  hal  ini  termasuk  pemeriksaan  darah lengkap,  fungsi  tiroid,  ginjal  dan  hati.  Disarankan  juga pemeriksaan  toksikologi  urin. 5   Penggunaan  obat psikoaktif  sebelumnya  atau  saat  ini  seperti  juga penggunaan  alkohol  dan  obat  terlarang  perlu  dicatat. Gejala-gejala  yang  menunjukkan  disfungsi  mental sebaiknya  diperiksa.  Kondisi  seperti  kecemasan  dan depresi  mungkin  berhubungan  dengan  peningkatan resiko kelahiran prematur (Paarlberg dkk, 1996).

B.     GANGGUAN  JIWA  PADA  KEHAMILAN  DAN PENANGANANNYA

Sejumlah  besar  pengobatan  psikotropik  sekarang telah  tersedia  untuk  penanganan  gangguan  mental (Kuller  dkk,  1996).  Pengobatan  wanita  hamil  dengan agen  psikotropik  mencakup  mereka  dengan  penyakit psikiatrik  sebelumnya  atau  bila  gangguan  emosional timbul  selama  kehamilan.  Sebagian  besar  wanita menerima  farmakoterapi  dimasukkkan  pada  kelompok pertama  dan  cenderung  memiliki  gangguan  yang  lebih berat,  seperti  gangguan  bipolar,  gangguan  skizoafektif, skizofrenia atau depresi mayor rekuen. Pada masing–masing kasus, perlu dipertimbangkan efek  samping  obat  pada  bayi  dibandingkan  resiko  ibu tanpa  diterapi.  Semua  obat  psikotropik  melewati plasenta,  sehingga  mempengaruhi  perkembangan janin.  Obat  psikotropik  dapat  menyebabkan  :  kelainan kongenital, keracunan pada bayi dan sindrom putus obat pada bayi. Bagaimanapun pasien dengan gangguan jiwa yang berat harus ditangani oleh ahli psikiatri, yang dapat dikonsultasikan  dengan  ahli  obstetri  untuk  pemberian obat  pada  wanita  hamil.Terapi psikososial dalam kehamilan meliputi : terapi perilaku,  psikoterapi  interpersonal,  terapi  kelompok, terapi keluarga dan psikoterapi suportif.

1.Gangguan Kecemasan pada Kehamilan

Semua  wanita  hamil  mempunyai  pengalamanperistiwa kecemasan. Cemas terhadap perubahan fisik, kesukaran  persalinan  dan  kesehatan  janin  yang dikandungnya.Kadang-kadang  kecemasan  itu  menjadi berlebihan  dan  merugikan  sehingga  timbul  gangguan cemas  seperti  fobia,  perilaku  menghindar  serta kecemasan  yang  berulang.

a.       Gangguan cemas menyeluruh

Gambaran utama gangguan ini kekhawatiran dan kecemasan  yang  berlebihan tentang  kehidupankehamilan,  misalnya  komplikasi  kehamilan, sekalipun kehamilan itu normal, yang ditandai dengan keteganga motorik dan hiperaktifitas motorik dan otonom misalnya: gemetar, gugup, gelisah, cepat  lelah;  gejala hiperaktifitas otonom misalnya nafas: nafas pendek, palpitasi, keringat, kaki dan tangan dingin pusing, mual, gangguan menelan.Kewaspadaan yang berlebihan perasaan terancam,iritabel, insomnia.

b.      Gangguan Panik

Bermanifestasi dengan  ciri-ciri  utama  adanya periode  kekhawatiran yang mendalam  atau  perasaan tidak  enak  yang berlangsung  beberapa  menit  dan sifatnya  berulang  secara  tak  terduga.  Serangan  panic terjadinya mendadak dengan rasa takut dan kecemasan yang berlebihan serta perasaan ingin mati. Ada laporan bahwa wanita yang hamil mengalami peningkatan gejala panik  selama  kehamilan.  Gejala  yang  dialami  selama serangan  panik  :  nafas  pendek,  rasa  tercekik,  jantung berdebar-debar,  telinga  mendengung,  mata  kabur  /berkunang,  perasaan  gatal,  takut  mati  dan kehilangan kontol.

c.       Gangguan obsesif kompulsif

Gangguan  ini  ditandai  oleh  dorongan  dan obsesi  berulang  yang  cukup  berat  dan  menyebabkan tekanan  emosi  yang  nyata.  Obsesi  adalah  ide  yang menetap,  pikiran  atau  impuls  yang  tidak  masuk  akal, misalnya keinginan. Kompulsi adalah tingkah laku yang berulang-ulang  yang  dilakukan  sebagai  respon  atas obsesi.  Tingkah  laku  kompulsif  dan  pikiran  obsesif menyebabkan  tekanan  mental  yang  nyata  pada  wanita hamil.

Insidens  pasti  gangguan  cemas  menyeluruh tidak  diketahui.Prevalensi  gangguan  panik  adalah  1  –2%   dari   seluruh   populasi.   Ada   laporan   yang menyebutkan  bahwa  terjadi  perbaikan  gangguan  panik selama  proses  kehamilan  dan  gejalanya  menonjol  lagi pada  periode  pascapersalinan.  Prevalensi  gangguan obsesif  kompulsif  selama  hidup  adalah  2  –  3%. Ingram  melaporkan  bahwa  kehamilan  adalah  pencetus terbanyak  terjadinya  gangguan  obsesif  kompulsif.

PENANGANAN

Psikoterapi  membantu  wanita  hamil  yang mengalami kecemasan untuk mengatasi ketakutan dan kecemasan  yang  berhubungan  dengan kehamilannya.Dengan  mendiskusikan  pikiran  dan  perasaan  yang mengganggu  menyebabkan dapat lepas dari tekanan.Pengurangan gejala kecemasan membuat wanita tersebut dapat berfungsi efektif dalam hubungan pribadi dan keluarga dengan sendirinya kecemasan itu akan hilang.

Pada  wanita  dengan  gangguan  obsesif kompulsif,  dimana  obsesi  menetap  dan  kecemasan yang  tidak  dapat  ditoleransi  rawat  inap  mungkin diperlukan. Pengobatan  noninvasif  yang  efektif  dari gangguan  kecemasan  dapat  digunakan  melalui  latihanrelaksasi  otot  yang  bertahap,  visual  imagery,  latihan kognitif,  latihan  biofeedback.  Dasar  pengobatan  ini adalah  relaksasi  otot  dan  ketegangan  otot  tidak  timbul pada  waktu  yang  sama,  karena  itu  wanita  hamil  yang belajar  unutk  melemaskan  ototnya  tidak  akan mengalami  gejala  gangguan  kecemasan.

Obat  anti  cemas  dapat  menghilangkan  gejala cemas.  Penggunaan  obat  anti  cemas  sebaiknya dihindari  pada  kehamilan  trimester I. Bila  kecemasan berlebihan  dan  mengganggu  dapat  diberikan  obat  anti cemas golongan benzodiazepin dan non benzodiazepine. Pasien  yang  hamil  dengan  adanya  gejala  panik  yang serius  dapat  diberikan  alprazolam  dengan  dosis minimum.

Wanita  hamil  yang  mendapat  obat golongan benzodiazepin, bayinya akan memberikan 2 tipe reaksi toksik, yaitu : sindrom floppy infant dan reaksi withdrawal.1 Gilberg  menghubungkan  penggunaan  benzodiazepine dosis  rendah  yang  lama  dengan  sindrom  floppy  infant dengan  gejala  :  hipotoni,  letargi,  sulit  mengisap, sianosis  dan  hipotermia.  2,9     Rementeria  dan  Bhatt menggambarkan gejala withdrawal pada bayi baru lahir dengan penggunaan diazepam selama kehamilan yang timbul 2 – 6 jam setelah kelahiran, terdiri dari : tremor, iritabel,  hipertonia  dan  semangat  menghisap.  Gejala ini  berhasil  diatasi  dengan  pemberian  fenobarbital selam 6 minggu. Erkola dan kanto merekomendasikan  wanita  yang  menggunakan benzodiazepin sebaiknya tidak menyusui. Penggunaan obat anti cemas tentang terjadinya kelainan congenital masih  kontroversi.  Namun,  beberapa  penelitian melaporkan  penggunaan  diazepam  selama  kehamilan meningkatkan  resiko  terjadinya  labiopalatoskisis. 

2.Gangguan Afektif pada Kehamilan

Gejala  utamanya  adalah  gangguan  mood disertai dengan sindrom manik atau depresi yang bukan disebabkan  oleh  gangguan  mental  atau  penyakit  fisik.

a.Depresi mayor

Ditandai  oleh  mood  yang  disforik,  tidak  peduli pada lingkungan, kenaikan atau penurunan berat badan, insomnia  atau  hipersomnia,  kelelahan,  perasaan  tidak berharga  dan  pada  kasus  yang  berat  ada  ide  yang menetap  untuk  bunuh  diri.

b.Gangguan bipolar

Gangguan   bipolar   atau   gangguan   manic ditandai  oleh  periode  euforia,  atau  iritabel  yang jelas, hiperaktifitas, insomnia, banyak bicara, tidak bisa  memusatkan  perhatian  dan  harga  diri  yang berlebihan.  Baik  gangguan  depresi  maupun episode  manik  bisa  disertai  gambaran  psikotik, misalnya  :  halusinasi  auditorik  maupun  ide-ide delusi, 15 – 25% diantara wanita pernah mengalami depresi  selama  hidupnya.

Insidens gangguan bipolar atau gangguan manic ± 0,5 – 1,5%. Insidens depresi mayor dan gangguan manic cenderung meningkat padaperiode pascapersalinan.

Gejala  gangguan  depresi  yang  lain  adalah  :wajah  murung,  cengeng,  gelisah  dan  iritabilitas meningkat,  sulit  konsentrasi,  ragu-ragu,  sering lupa,  timbul  ide  kematian  dan  bunuh  diri  biasa ditemukan  pada  depresi  mayor.  Gejala  umum mania  adalah  :  ketidakstabilan  mood  dengan adanya peralihan mood yang cepat dari kemarahan dan depresi. Cara bicara mania sangat cepat, keras dan  sulit  dipotong.

PENANGANAN

Perencanaan  kehamilan  sangat  penting  pada wanita  yang  didiagnosis  depresi  atau  mania, sebaiknya  kehamilannya  perlu  direncanakan  atau dikonsultasikan  dengan  ahli  kebidanan  dan kandungan,  dan  psikiater  tentang  masalah  resiko dan  keuntungan  setiap  pemakaian  obat-obat psikofarmakologi.

Rawat inap sebaiknya dipikirkan sebagai pilihan pengobatan  psikofarmakologis  pada  trimester  I untuk  kasus  kehamilan  yang  tidak  direncanakan, dimana  pengobatan  harus  dihentikan  segera  dan apabila  terdapat  riwayat  gangguan  afektif  rekuren.

Penggunaan  antidepresan  trisiklik  sebaiknya hanya  pada  pasien  hamil  yang  mengalami  depresi berat  yang  mengeluhkan  gejala  vegetatif  dari depresi,  seperti  :  menangis,  insomnia,  gangguan nafsu    makan  dan  ada  ide-ide  bunuh  diri

Psikoterapi  harus  digunakan  bila  ada  konflik intrapsikis  yang  berhubungan  dengan  kehamilan.Terapi  perilaku  kognitif sangat  menolong  pasien depresi  dan dapat digunakan     bersama antidepresan.  Terapi elektrokompulsif (ECT) digunakan  pada  pasien  depresi  psikotik  untuk mendapatkan  respon  yang  lebih  cepat,  bila kehidupan  ibu  dan  anak  terancam.  Belum  ada hubungan yang jelas antara penggunaan nortriptilin, desipramin  atau  golongan  Selective  Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs) adalah antidepresan pilihan untuk wanita hamil,  mencakup  fluoksetin dan  sertralin,  tidak  menyebabkan  hipotensi ortostatik,  konstipasi  atau  sedasi.

3.Skizofrenia

Prevalensi  skizofrenia  sekitar  1%  dalam kehidupan. 1,2   Karakteristik dari gangguan ini yaitu : gangguan  pikiran,  persepsi  seperti  halusinasi pendengaran,  waham  kebesaran,  asosiasi  longgar dan bicara kacau. Selama fase akut, kehamilan dan skizofrenia  sering  mengalami  eksaserbasi  gejala psikotik,   waham   cenderung   aneh   dan   ada hubungannya   dengan   perubahan   fisik   dan pergerakan  janin  pada  kehamilan.  Halusinasi pendegaran   mempengaruhi   langsung   pada kehamilan  misalnya  suara  menginstruksikan memukul  perut  supaya  janin  keluar.  Wanita  hamil dengan  adanya  psikotik  menolak  kehamilannya sampai  melahirkan.

Pasien  dengan  gangguan  skizoafektif,  seperti pada   mereka   dengan   skizofrenia,   memiliki gangguan  psikotik  kronik  bersama  dengan  gejala mood  utama.  Psikosis  jarang  berkurang,  walaupun gejala    mood    sering    membaik.    Gangguan skizoafektif berbeda dari gangguan mood yang lain dimana  tidak  terdapat  gejala  psikotik,  atau  gejala psikotik  biasanya  berespon  terhadap  antipsikotik.

Penelitian  menunjukkan  bahwa  komplikasi obstetrik  banyak  ditemukan  pada  wanita  hamil skizofrenia  dan  bayinya  juga  memiliki  berat  badan lahir  rendah.  1,2

PENANGANAN

Wanita  yang  datang  dengan  psikosis  pada episode  pertama  saat  hamil  harus  diperiksa dengan  hati-hati  untuk  menyingkirkan  sebab organik  pada  psikosisnya  maupun  perubahan status  mentalnya.  Pada  wanita  hamil  yang  riwayat skizofrenia  sebelumnya  dan  masih  mengkonsumsi obat,  penghentian  segera  obat  antipsikotik  dapat menyebabka  relaps  akut.

Pasien  harus  dirawat  rumah  sakit  bila  rawat jalan tidak memungkinkan. Pada  umumnya peneliti melaporkan  bahwa  pasien  dengan  menggunakan obat antipsikotik pada kehamilan tidak menunjukkan adanya  kelainan  pada  kelahiran  janin.  Namun, antipsikotik  sebaiknya  dihindari  penggunaannya pada  trimester  I.

Pada kasus yang akut dan membahayakan ibu dan janinnya, dapat dilakukan terapi elektrokompulsif.Terapi elektrokompulsif tidak menyebabkan persalinan kecuali bila kehamilannya cukup  bulan.

4.Gangguan  Kepribadian

Gangguan   kepribadian   adalah   hasil   dari penggunaan  mekanisme  pertahanan  yang  tidak cukup, stereotipi dan mal adaptasi yang kronis. The Diagnostic  and  Statistical  Manual  membagi  3  jenis gangguan  kepribadian  :  (1)  paranoid,  skizoid  dangangguan  kepribadian  skizotipal  khas  diketahui dari keganjilan atau keeksentrikannya; (2) Histerik, narkistik,  antisosial dan gangguan borderline ciri khasnya timbul secara dramatis;(3)  menghindar,tergantung,  kompulsif  dan  kepribadian  pasif-agresif ditandai  dengan  ketakutan  dan  kecemasan.  Faktor genetik dan lingkungan penting dlam timbulnya penyakit ini, dimana prevalensinya mungkin setinggi 20% individu yang  menderita  mengenali  masalahnya  dan  berobat.

a.Terapi Elektrokompulsif

Pengobatan  depresi  dengan  elektrosyok  selama kehamilan belum diteliti lebih mendalam. Sebuah tulisaan oleh Repke dan Berger (1984) mengatakan bahwa tidak berbahaya bagi janin pada beberapa terapi. Griffiths dkk (1989)  melaporkan  hasil  wanita  yang  menjalani  11 pengobatan dari 23 – 31 minggu. Mereka menggunakan thiamilal dan suksinilkolin, inkubasi dan ventilasi selama tiap  pengobatan.  Mereka  menemukan  bahwa  jumlah epinefrin  dan  norepinefrin,  dopamin  plasma  meningkat 2 sampai 3 kali lipat selama elektrosyok. Disamping itu denyut jantung janin meningkat dan denyut jantung ibu, tekanan darah dan saturasi oksigen tetap normal. Varan dkk (1985) menjelaskan deselerasi denyut jantung janin yang bervariasi sebagai tanda khas kompresi akar saraf selama  terapi  elektrokompulsif. Sherer  dkk (1991) menjelaskan bahwa wanita yang menjalani pengobatan elektrokompulsif  anterpartum  mingguan  dimulai pada umur kehamilan 30 minggu.Setiap pengobatan diikuti dengan hipertensi, hipertonisitas uterus dan perdarahan uterus, ternyata  kemudian  diketahui  penyebabnya adalah  karena  abrupsi  placenta.

 Apabila  tidak  sungguh-sungguh diperlukan,sebaiknya  pengobatan  dengan  elektrosyok  ditunda sampai  lewat  trimester  pertama.

Masalah kesehatan jiwa merupakan masalah yang cukup serius walaupun tidak menyebarkan kematian. Tetapi menyebabkan penderita sejumlah dampak yang sangat serius. Mulai dari perilaku kekerasan  (terhadap diri sendiri, keluarga  atau masyarakat), tekanan pada keluarga (psikis, sosial dan ekonomi), Hilangnya usaha produktif (ekonomi), konsumen sebagian besar adalah usia produktif (17 – 50 tahun) dan pencari nafkah utama keluarga.

b. Depresi

suatu perasaan sedih yang sangat mendalam, yang bisa terjadi setelah kehilangan seseorang atau peristiwa menyedihkan lainnya, tetapi tidak sebanding dengan peristiwa tersebut dan terus menerus dirasakan melebihi waktu yang normal.

1.   Tanda depresi kehamilan

v  Tidak bisa berkonsentrasi, mengingat, atau mengambil keputusan.

v  Pekerjaan dan aktivitas sehari-hari terganggu

v  hubungan calon ibu dengan orang-orang sekitarnya terganggu

v  Kondisi ibu mengancam keselamatan janin

c. Psikosa

• suatu gangguan jiwa dengan kehilangan rasa kenyataan (sense of reality)

1.      Tanda psikosis

v  Halusinasi

v  Sejumlah kelainan perilaku, seperti aktivitas yang meningkat, gelisah, retardasi psikomotor dan perilaku katatonik.

2.      Pencegahan

v  Informasi

v  ANC rutin

v  Nutrisi

v  Penampilan

v  Aktivitas

v  Relaksasi

v  Senam hamil

v  Latihan pernafasan

3.      Penanganan

v  Konsultasi : Dokter,pskolog,psikiater dll.